Райцева Стелла Сергеевна,
Кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог, косметолог, дерматоонколог, тренер-инвайзер международного класса
Протокол интегральной стратегии
- Перед процедурой проводилось фотографирование пациента в покое и при выполнении динамических (мимических) проб.
- Демакияж, тщательная дезинфекция кожи и разметка областей коррекции.
- Процедура ЭБТ выполнялась без анестезии. Процедура КИП при отсутствии противопоказаний и низком пороге болевой чувствительности выполнялась после топической анестезии кремом Эмла®, который наносился на 30 минут под окклюзионную повязку.
- Инъекционные манипуляции выполнялись при максимально комфортном положении пациента сидя с фиксированным затылком.
- Препарат Релатокс® восстанавливался согласно инструкции – флакон 50 ЕД в 1 мл, флакон 100 ЕД – в 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида соответственно. По рекомендации производителя восстановленный препарат выдерживался при комнатной температуре 7–10 мин и во избежание ошибок в расчетах, срыва иглы, вытекания препарата для инъецирования использовали инсулиновые шприцы с несъемной иглой объемом 1 мл на U 40, 50, 100. Придерживаясь инструкции, введение препарата осуществлялось в соответствии со средними оттитрованными локальными и общими дозами (см. табл. 2).
- При проведении КИП линейкой гиалуроновых филлеров Liquidimplant™ принимались во внимание следующие объективные критерии: морфотип старения; толщина кожи (тонкая, умеренно-плотная, плотная); балльная оценка выраженности инволюционно-депрессивных дефектов мягких тканей лица и шеи (см. табл. 6); анатомические особенности моделируемой области; индивидуальные особенности мимики пациента. Исходя из сопоставления предложенных критериев, определялась плотность препарата выбора или микста препаратов в пределах линейки Liquidimplant™. Средний объем филлера при первой и повторных коррекциях зависел как от стадии потери объема и выраженности птоза, так и от количества моделируемых одномоментным способом анатомических областей. У всех пациентов базовые и дополнительные процедуры контурной пластики проводились в средних допустимых объемах по авторским или заимствованным техникам с использованием игл и/или канюль [20, 67, 73, 76, 87, 98–105].
Таблица 6. Группы наблюдения/сравнения
| Группа / средняя совокупная оценка инволюционных изменений в баллах |
Абсолютное число добровольцев (%) |
Оценка выраженности инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи (в баллах) | |
|---|---|---|---|
| (M±m) | n=33 | Выраженность морщин | Выраженность стадии потери объема и птоза |
| I / (2,71±0,71) | 7 (21,2%) | В покое мимических морщин не наблюдается, при мимической нагрузке диагностируются незначительные и умеренные динамические морщины. Мелкие, но заметные носогубные складки (2–3 балла) | Норма или начальные, едва заметные, признаки атрофии и птоза мягких тканей (1–2 балла) |
| II /(3,06±0,66) | 15(45,5%) | В покое и при мимической нагрузке диагностируются множественные динамические, единичные или множественные умеренные и выраженные статические морщины. Умеренно выраженные или глубокие носогубные складки (3–4 балла) | Едва заметные или заметные признаки депрессии и птоза мягких тканей (2–3 балла) |
| III / (3,81±0,52) | 11(33,3%) | В покое диагностируются выраженные и глубокие статические морщины. Очень глубокие и длинные носогубные складки (4–5 баллов) | Заметные или выраженные признаки депрессии и птоза мягких тканей (3–4 балла) |
Результаты
Структурный анализ групп пациентов (табл. 7) свидетельствует о том, что деформационный морфотип старения достоверно чаще преобладает в общей структуре морфотипов и составляет 54,5% от общего числа исследуемых (p<0,05). Наиболее часто – в 48,5% случаев – рассмотренный морфотип регистрируется у пациентов II и III групп наблюдения. При этом достоверных различий по другим морфотипам не было установлено. При суммарной оценке мелкоморщинистый (15,2%), усталый (12,1%) и комбинированный (18,2%) морфотипы старения составляли 45,5% соответственно от общего числа добровольцев.
Оценивая преобладающие типы мышечной активности, можно констатировать, что абсолютное лидерство у наблюдаемых из всех групп принадлежит пациентам с мышечной активностью, развитой по гиперкинетическому типу – 54,5%. При сравнительном ранжировании в группах добровольцев гиперкинетический тип мышечной активности не имеет статистически значимых различий, однако достоверно чаще регистрируется в общей структуре исследуемых по сравнению с другими типами мышечной активности – нормокинетическим и гипертоническим (18,2% и 27,3% соответственно) (p<0,05). При этом, сравнивая группы пациентов, нельзя не отметить, что мышечная активность, развитая по гипертоническому типу, статистически значимо преобладает у пациентов II и III групп наблюдения и не регистрируются в I группе (p<0,05).
Таблица 7. Структура пациентов и области инъекционной коррекции в наблюдаемых/сравниваемых группах
| Параметр | Группа I n=7 (Абс. число пациентов) |
Группа II n=15 (Абс. число пациентов) |
Группа III n=11 (Абс. число пациентов) |
|---|---|---|---|
| Морфотип старения | – Мелкоморщинистый – (1) – Усталый – (4) – Деформационный – (2) |
– Мелкоморщинистый – (3) – Деформационный – (8) – Комбинированный – (4) |
– Мелкоморщинистый – (1) – Деформационный – (8) – Комбинированный – (2) |
| Тип мышечной активности | – Нормокинетический – (3) – Гиперкинетический – (4) – Гипертонический – (0) |
– Нормокинетический – (2) – Гиперкинетический – (9) – Гипертонический – (4) |
– Нормокинетический – (1) – Гиперкинетический – (5) – Гипертонический – (5) |
| Области коррекции для БТА | – Морщины верхней трети лица – (7) – Морщины средней трети лица – (4) – Морщины нижней трети лица – (1) – Гипертонический подбородок – (3) |
– Морщины верхней трети лица – (15) – Морщины средней трети лица – (15) – Морщины нижней трети лица – (15) – Гипертонический подбородок – (6) |
– Морщины верхней трети лица – (11) – Морщины средней трети лица – (11) – Морщины нижней трети лица – (11) – Гипертонический подбородок – (8) |
| Области коррекции для КИП | – Коррекция морщин и складок – (7) – Армирование кожи – (3) – Пластика губ – (4) – Пластика носослезной борозды – (2) – Безоперационная ринопластика – (1) – Векторный лифтинг – (5) |
– Коррекция морщин и складок – (15) – Пластика скул – (15) – Пластика подглазничной области – (15) – Пластика пальпебромалярной и нососкуловой борозды – (7) – Пластика губоподбородочной области – (15) – Пластика подбородка – (3) – Пластика губ – (10) – Векторный лифтинг – (8) |
– Коррекция морщин и складок – (11) – Пластика скул – (11) – Пластика подглазничной области – (11) – Пластика пальпебромалярной и нососкуловой борозды – (11) – Пластика губоподбородочной области – (11) – Пластика подбородка – (8) – Пластика щечной области – (7) – Пластика височной области – (11) – Пластика губ – (7) – Векторный лифтинг – (11) |
ЭБТ препаратом Релатокс® у пациентов всех трех групп наблюдения с одинаковой частотой выполнялась с целью таргетной корреции гиперкинетических морщин верхней, средней третей лица и при гипертонусе подбородочной мышцы. При этом используемые локальные и суммарные дозы достоверно не отличались. Средняя локальная доза при совокупной коррекции мышц межбровья (mm. procerus, corrugators и depressor supercilii) составила 11,5±0,30 ЕД. При коррекции горизонтальных морщин во фронтальной области (m. frontalis) – 6,25±0,21 ЕД. При коррекции мимических морщин в средней трети лица, таких как «гусиные лапки», Релатокс® вводился в наружную порцию m. orbicularis oculi в средней дозе 6±0,76 ЕД с каждой стороны. «Кроличьи линии» устранялись путем расслабления поперечной порции m.nasalis в средней дозе 2,2±0,57 ЕД с каждой стороны. При коррекции гипертонуса m. mentalis средняя суммарная доза Релатокса® была равна 4,4±0,14 ЕД. Статистически значимые различия были получены при проведении ЭБТ в нижней трети лица, наиболее часто обратимая релаксация проводилась препаратом Релатокс® у пациенток II и III групп наблюдения (p<0,05). При коррекции морщин в нижней трети лица у пациенток II–III групп расслаблялись m.depressor anguli oris в средней локальной дозе 2,51±0,12 ЕД и m. orbicularis oris – 4,12±0,27 ЕД.
При проведении КИП коллекцией филлеров Liquidimplant™ среди наиболее частых запросов, по которым не наблюдалось достоверных различий у пациентов наблюдаемых групп, следует выделить процедуру коррекции морщин/складок/заломов, проведенную пациентам всех групп (100,0%). Объемную пластику губ и векторный лифтинг – 75,8% и 72,7% соответственно от общего числа исследуемых.
При проведении объемной пластики у пациентов II и III групп достоверных различий не наблюдалось.
Статистически значимые различия при проведении объемного моделирования регистрировались исключительно между пациентами I и II–III групп наблюдения (p<0,05). По совокупной оценке процедур, пластика скул, подглазничной и губоподбородочной областей была выполнена 78,8% пациентов от общего количества исследуемых и имела сопоставимые значения у исследуемых II и III групп наблюдения. В общей структуре запросов коррекция носослезной, пальпебромалярной и нососкуловой борозд составила 60,6% от общего количества исследуемых. Пластика данной области была проведена абсолютному количеству пациентов III группы (100,0%). У добровольцев I и II групп наблюдения этот показатель был достоверно ниже – 42,8% и 46,7% соответственно (p<0,05). То же можно сказать и о процедурах объемной пластики подбородка, на долю которой в общей структуре добровольцев приходилось 33,3%. При этом достоверные статистические различия регистрировались только у пациентов III группы (100,0%) по сравнению со II группой наблюдаемых (20,0%) (p<0,05). У пациентов I группы данная манипуляция не проводилась. Объемная пластика щечной и височной областей составила 21,2% и 33,3% в общей структуре наблюдаемых и проводились исключительно у пациентов III группы (p<0,05). В единичных случаях у пациентов I группы выполнялись процедуры армирования кожи (9,1%) и безоперационная ринопластика (3,0%), что соответствует статистической погрешности в общей структуре пациентов, однако имеет статистически значимые достоверные различия по сравнению со II и III группами исследуемых (p<0,05). Возможным объяснением полученных результатов является более зрелый возраст и большая выраженность структурных изменений среди добровольцев II–III групп.
Выраженность инволюционных изменений позволяла определиться с числом повторных коррекций и рассчитать средний базовый, дополнительный и суммарный объемы вводимого филлера у исследуемых всех групп наблюдения (табл. 8).
При осмотре добровольцев из групп наблюдения /сравнения у 20 (60,6%) из 33 человек были выявлены как изолированные, так и сочетанные возрастные и/или конституциональные эстетические риски. Это не только повлияло на индивидуальный подбор доз нейропротеина Релатокс®, объемов и плотности вводимых гиалуроновых филлеров линейки Liquidimplant™, но и определило вариабильность тактических подходов к проводимой инъекционной терапии. В результате все исследуемые были дополнительно разделены на пациентов без эстетических ограничений и пациентов с эстетическими ограничениями.
Таблица 8. Препараты выбора и средние объемы Liquidimplant™ у добровольцев наблюдаемых групп
| Критерий | Группы наблюдения/сравнения | ||
|---|---|---|---|
| Группа I (n=7) | Группа II (n=15) | Группа III (n=11) | |
| Препарат выбора | Liquidimplant™ Cutis Liquidimplant™ Labium |
Liquidimplant™ Subcutis Liquidimplant™ Labium Liquidimplant™ Cutis |
Liquidimplant™ Subcutis Liquidimplant™ Labium |
| Объем филлера при базовой коррекции, где (M ± m) средний объем | 0,5–1,0 мл (0,86±0,10) на каждую сторону лица |
1,0–2,0 мл (1,67±0,13) на каждую сторону лица |
2,0–3,0 мл (2,73±0,15) на каждую сторону лица |
| Среднее количество процедур коррекции | 1 процедура | 2-3 процедуры | 3-4 процедуры |
| Объем филлера при дополнительных коррекциях, где (M ± m) средний объем | - - - | 0,5–1,5 мл (1,07±0,07) на каждую сторону лица |
1,0–2,0 мл (1,77±0,13) на каждую сторону лица |
| Общий суммарный объем филлера при базовой и дополнительных коррекциях, где (M ± m) средний объем | 1,0–2,0 мл (1,71±0,20) |
2,5–6,0 мл (4,67±0,30) |
4,0–8,0 мл (6,09±0,26) |
Тактика ведения пациентов без эстетических ограничений
На I этапе интегральной стратегии проводилась ЭБТ препаратом Релатокс®. В зависимости от локализации и выраженности проблем восстановленный препарат по зарегистрированным в инструкции эстетическим показаниям инъецировался одномоментным способом во все трети лица в представленных II этапах проводилась КИП филлерами Liquidimplant™, а в завершении курса – ЭБТ препаратом Релатокс® (рис. 2).
Рис. 2а. Пациентка С., 41 год: исходная клиническая картина – деформационный морфотип старения (степень II), потеря объема и выраженность гравитационного птоза (стадия II), выраженные малярные мешки, склонность к отекам, широкая средне-глубокая U-образная носогубная складка, статические горизонтальные морщины в области лба, вертикальная статическая морщина справа в области переносицы, умеренный гипертонус подбородочной мышцы. Лицо в покое (А–В)
Рис. 2б. Та же пациентка через 14 дней. Результат после базовой коррекции коллекцией филлеров Liquidimplant™ – объемная пластика подглазничных и скуловых областей Liquidimplant™ Subcutis – 2,0 мл (по 1,0 мл с каждой стороны); коррекция носогубного треугольника Liquidimplant™ Labium –1,0 мл (по 0,5 мл с каждой стороны). Лицо в покое (А–В)
Рис. 2в. Та же пациентка после I этапа инъекционной коррекции. Гиперкинетический тип мышечной активности. Выполнение мимических проб (А–Г)
Рис. 2г. Та же пациентка через 3 месяца. Результат ЭБТ препаратом Релатокс®: m.Corrugator supercilii – 6 ЕД (по 3 ЕД с каждой стороны), m. Procerus – 5 ЕД; m. Frontalis – 8 ЕД; m.Orbicularis oculi – 10 ЕД (по 5 ЕД с каждой стороны); m. Depressor anguli oris – 4 ЕД (по 2 с каждой стороны); m. Mentalis – 5 ЕД. Общая суммарная доза препарата Релатокс® 38 ЕД. Сохраняется заметная обратимая релаксация. Значительное улучшение общего вида лица. Выполнение мимических проб (А–Г)
Рис. 2д. Та же пациентка через 3 месяца. Результат после дополнительной коррекции коллекцией филлеров Liquidimplant™ – пластика подглазничных, губоподбородочных областей, пальпебромалярных борозд, векторный лифтинг Liquidimplant™ Cutis – 2,0 мл (по 1,0 мл с каждой стороны); коррекция носогубного треугольника и губ Liquidimplant™ Labium –1,0 мл (по 0,5 мл с каждой стороны). Общий суммарный объем филлера после базовой и дополнительной коррекций – 6,0 мл. Лицо в покое (А–В)
Рис. 2е. Та же пациентка через 3 месяца после трех этапов интегральной инъекционной стратегии. Значительное улучшение общего вида лица: до комплекса процедур (А); после комплекса процедур (Б)
Тактика ведения пациентов с эстетическими ограничениями
Для профилактики нежелательных эстетических результатов еще на этапе консультирования пациентам с возрастными эстетическими рисками (III группа) был рекомендован осмотр пластического хирурга. Если по каким-либо причинам хирургические методы лечения не рассматривались, выстраивалась поэтапная программа ведения пациента с соблюдением временного интервала в 14–30 дней между курсами процедур (рис. 3).
На I этапе при выраженной атонии леваторов и гипертонусе депрессоров в верхней трети лица ЭБТ во фронтальной области не проводилась. Таргетной хемоденервации подвергались иск лючительно депрессоры межбровья (mm. procerus, corrugator, depressor super cilii) и верхний латеральный сегмент наружной порции m.orbicularis oculi с целью элевации латеральных отделов бровей. Использовалось стандартное и высококонцентрированное разведение препарата. Релатокс® вводился внутримышечно и подкожно в классическое количество точек.
Рис. 3а. Пациентка П., 56 лет: исходная клиническая картина – комбинированный морфотип старения (степень II), потеря объема и выраженность гравитационного птоза (стадия II–III), блефаропластика в анамнезе, грыжи верхних и нижних век, выраженная пальпебромалярная борозда, широкая и глубокая V-образная носогубная сладка. Лицо в покое (А–В)
Рис. 3б. Та же пациентка через 14 дней. Результат после базовой коррекции коллекцией филлеров Liquidimplant™ – объемная пластика подглазничных областей с прицельной коррекцией пальпебромалярной борозды Liquidimplant™ Subcutis – 1,0 мл (по 0,5 мл с каждой стороны); объемная пластика носогубной и губоподбородочной областей Liquidimplant™ Subcutis – 2,0 мл (по 1,0 мл с каждой стороны). Лицо в покое (А–В)
Рис. 3в. Та же пациентка после I этапа инъекционной коррекции. Гипертонический тип мышечной активности. Выполнение мимических проб (А–В)
Рис. 3г. Та же пациентка через 3 месяца. Результат ЭБТ препаратом Релатокс®: m.Corrugator supercilii – 7,5 ЕД (по 3,5 ЕД с каждой стороны), m. Procerus – 5 ЕД; m. Frontalis – 7,5 ЕД; m.Orbicularis oculi – 12 ЕД (по 6 ЕД с каждой стороны). Общая суммарная доза препарата Релатокс® 32 ЕД. Сохраняется умеренная активность мышц межбровья, заметная обратимая релаксация фронтальной и периорбитальной областей. Выполнение мимических проб (А–Г)
Рис. 3д. Та же пациентка через 3 месяца. Результат после дополнительной коррекции коллекцией филлеров Liquidimplant™ – коррекция носогубных, губоподбородочных складок и губ Liquidimplant™ Labium – 2,0 мл (по 1,0 мл с каждой стороны); векторный лифтинг Liquidimplant™ Labium – 2,0 мл (по 1,0 мл с каждой стороны). Общий суммарный объем филлера после базовой и дополнительной коррекций – 7,0 мл. Лицо в покое (А–В)
Рис. 3е. Та же пациентка через 3 месяца после трех этапов интегральной инъекционной стратегии. Значительное улучшение общего вида лица лица: до комплекса процедур (А); после комплекса процедур (Б)
Далее препаратами Liquidimplant™ выполнялась процедура базовой волюметрической коррекции областей депрессии в средней и/или нижней трети лица, заполнялись морщины и складки.
На II этапе в случае необходимости выполнялась частичная хемоденервация леваторов (m. frontalis) в минимальных дозах при стандартном или высококонцентрированном разведении препарата Релатокс®. В верхней части фронтальной области в зависимости от высоты лба и выраженности гипертонуса мышцы препарат вводился классическими и мультифокальными техниками (при их сочетании) внутримышечно, подкожно, внутрикожно. В нижней части фронтальной области инъекции либо не выполнялись, либо препарат вводился в минимальных дозах внутри-кожно техникой «мезотокс». Строго соблюдалось соотношение локальных доз в межбровье и в области лба в соотношении 2–2,5:1–1,5. Помимо фронтальной области, используя стандартные дозировки, устранялись эстетические проблемы, связанные с гипертонусом мышц средней и/или нижней трети лица (mm. orbicularis oculi, nasalis, orbicularis oris, depressor anguli oris, mentalis). При необходимости выполнялся второй тур объемной пластики в средней трети лица филлерами Liquidimplant™.
На III этапе, ориентируясь на выраженность инволюционных изменений, проводилась дополнительная объемная пластика в нижней трети лица и корректировались оставшиеся морщины/складки/заломы по всему лицу. У отдельных пациентов выполнялись процедуры векторного лифтинга и детальные формы инъекционного моделирования – пластика губ, носослезной и пальпебромалярной борозд, безоперационная ринопластика.
Обсуждение результатов
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о хорошей переносимости пациентами процедур, осуществляемых в рамках предложенного интегрального подхода с использованием комбинации препаратов Релатокс® и Liquidimplant™.
Среди субъективных ощущений при проведении ЭБТ Релатоксом® из общего количества исследуемых 10 (30,3%) человек отметили легкое краткосрочное жжение при введении препарата, которое проходило сразу же после процедуры. Системная реакция в виде умеренной головной боли, возникшей на 3-й день после коррекции, была зарегистрирована у 1 (3