Преимуществом проведения височного лифтинга, несомненно, становится результат

Автор: Деткова (Попова) Дарья Александровна 

Врач-косметолог, врач-дерматолог, дерматохирург, тренер-методист международного класса по контурной пластике и ботулинотерапии, член Ассоциации нитевых имплантологов, участник международных конгрессов и симпозиумов, научных конференций, выставок, семинаров, клинический специалист компании Beauty Expert, клинический опыт более 12 лет

Фокус внимания косметологов нацелен на височную зону в силу множества аспектов, включающих в себя эффективность, опасность, анатомическую обоснованность при коррекции виска. Множество авторов сравнивают форму молодого лица с геометрической фигурой треугольника. Эта аналогия прижилась в косметологии под названием треугольника молодости, вершина которого направлена вниз (рис. 1).

В силу законов земного притяжения верхние отделы лица несут колоссальную нагрузку и способны «держать» мягкие ткани нижней трети лица длительное время, с учетом плотного связочного аппарата и наличия достаточного объема подкожно-жировой клетчатки. Но, чем больше лет проходит, тем более вогнутой становится форма виска, костные края выглядят более заметными (рис. 2).

Происходит это за счет уменьшения объема височной жировой ткани, потери объема височной мышцы, кость становится более вогнутой и пологой [1]. Вместе с атрофическими изменениями данной анатомической зоны и бровь теряет поддержку мягких тканей. Тем самым необходимость коррекции височной зоны не вызывает сомнений. Наполнение данной анатомической зоны при помощи гиалуроновых филлеров обеспечивает стабильную поддержку верхней трети лица, в результате омолаживается верхняя и средняя зона лица, становятся четче очертания скул, сглаживается переход от верхней к средней трети лица, огромным бонусом является высокое положение хвоста брови. Подобная процедура может быть самостоятельной эстетической манипуляцией, но ее эффективность значительно повышается в сочетании с коррекцией средней и нижней трети лица.

Техник коррекции существует множество, однако одним из главных факторов успешной процедуры является правильный критерий отбора пациента:

• Визуализация скелетизированной височной зоны;
• Степень гравитационного птоза (1-2) стадия;
• Низкое положение верхнего века из-за возрастной утраты эластичности тканей;
• Провисание внешних уголков бровей;
• Невыразительные скулы.

Манипуляция также показана пациентам с «гусиными лапками» — умеренно выраженными морщинами, сформировавшимися в уголках глаз, а также при желании пациента обрести «восточное» лицо, для которого характерны миндалевидный разрез глаз, приподнятый хвост бровей, возвышенные скуловые области.

Raspaldo H. создал четырехточечную шкалу временного старения для оценки этой области [3]:

Степень 1: нормальная, выпуклая или прямая височная ямка;

Степень 2: ранние признаки легкой депрессии («пустой висок»);

Степень 3: вогнутость височной ямки с видимыми височными сосудами; птоз латеральной части брови;

Степень 4: скелетизирование височной ямки, видны очертания кости; ярко выражены вены и артерии; заметная вогнутость височной ямки. Исходя из вышеизложенного, демонстрирую варианты портретов пациентов, подходящих для височной коррекции (рис. 3).

Анатомические особенности височной области

Височная область ограничена сверху височной линией, скуловой дугой снизу, и лобным отростком скуловой кости спереди [2]. Линия роста волос изменчива и косо проходит через височную зону. Кожа в височной области тоньше, чем область лба, имеет большое количество плотной соединительной ткани. Поверхностный слой представлен поверхностной фасцией, подкожно-жировой клетчаткой, кожей, поверхностной височной артерией и височной порцией лицевого нерва. Эти слои развивались независимо друг от друга, но в итоге расположились в височной области, поэтому на виске три артерии и 2 нерва. Височно-теменная фасция образует аналог поверхностной мышечно-апоневротической системы (слой SMAS над дугой в височной ямке). По верхней височной линии, височно-теменная фасция переходит в эпикраниальный апоневроз лба и скальп. Глубокая височная фасция (также называемая височная мышечная фасция) представляет собой утолщенный слой соединительной ткани, окружающей подлежащую височную мышцу. Глубокая височная фасция делится на поверхностный (называемый также промежуточной фасцией) и глубокий слои, примерно на 2-3 см выше скуловой дуги, покрывая глубокую височную жировую ткань и, разделяясь, снова охватывает скуловую дугу. Ветви лицевого нерва также переходят от глубоких к поверхностным слоям совместно с удерживающими связками через четвертый слой (рис. 4).

Поверхностная височная артерия, проходя вдоль оси ушной раковины, разделяется на две ветви. Одна из них идет в волосистую часть головы, а вторая имеет очень большую вариабельность расположения. Чаще всего вторая ветвь поверхностной височной артерии находится посередине между волосистой частью в височной области и наружным краем скуловой дуги, артерия располагается в толще височно-теменной фасции (рис. 5).

Особенности выполнения манипуляции

Положение пациента при волюметрической коррекции должно быть почти вертикальным. Дело в том, что препарат должен вводиться до желаемого результата, а это можно оценить только когда пациент сидит. Височную область можно смело заполнять в трех плоскостях: рыхлый (между поверхностной и глубокой височной фасцией, субмышечный (у надкостницы), подкожный (поверхностно к височно-теменной фасции). Если западение виска выраженное, то используя комбинацию методов коррекции, например, сочетание подкожного и межфасциального введения препарата можно добиться отличного результата. С перечнем противопоказаний к процедуре можно ознакомиться ниже:

• Наличие в области инъекции каких-либо патологических очагов измененной кожи, доброкачественных и злокачественных новообразований или активных процессов воспаления, ожогов или травм;
• Беременность и период лактации;
• Злокачественные новообразования любой локализации;
• Тяжелые психические заболевания и расстройства;
• Заболевания крови, которые связаны с недостаточной функцией свертывания крови;
• Наличие на время проведения процедуры острого инфекционного заболевания, острой стадии соматических нарушений или обострения хронических заболеваний;
• Декомпенсированные заболевания печени, почек и сердца;
• Тяжелая степень тяжести сахарного диабета.

Популярные техники инъецирования височной области

1) Техника контурной пластики shotgun привлекательна тем, что сразу после процедуры виден эстетический результат и нет следов от инъекции. Если преобладает дефицит объема височной ямки с четко выраженной скелетизацией латерального края орбиты, то наиболее эффективной считается глубокая коррекция в технике shotgun. Для ее проведения необходимо отметить на лице пациента границы височной ямки и пальпаторно определить место наибольшего западения: как правило, точка планируемой инъекции располагается в проекции височного отрога жирового тела щеки. При выраженном дефиците возможна вторая точка глубокой инъекции, находящаяся на 1 см выше первой (уже над хвостом брови). Безусловно, нужно обходить вены, которые визуализируются, особенно при наклоне головы пациента вниз. Следует отметить, что глубокая коррекция возможна только иглой длиной не менее 19 мм. Инъекции в точки разметки проводят строго перпендикулярно к поверхности кожи до касания кости (рис. 6).

2) Техника Raspaldo H. В технике, описанной Raspaldo H. (рис. 7), используются иглы 27G для введения препарата в виде болюса под глубокую височную фасцию. Он предлагает разделить височную область на квадранты (передненижний, передневерхний и задненижний, задневерхний) от пересечения двух воображаемых линий: одной вертикальной у середины скуловой дуги и одной горизонтальной от внешнего угла глаза до линии роста волос. Инъекцию следует начинать с передненижнего квадранта, затем перейти в передневерхний квадрант, затем задние квадранты, в случае тяжелой депрессии. Вводимый объем варьируется в зависимости от стадия старения: на 1 стадии лечение не требуется; на 2 стадии — объем 0,4-1,0 мл; на 3 стадии объем достигает 2 мл; а на 4 стадии может достигать 4 мл [3].

3) Техника Arthur Swift. Однократная инъекция иглой 27G на 1 см выше начала височной линии и 1 см латерально, параллельно линии, проходящей через хвост брови к линии роста волос. Это место, где мышца менее толстая и относительно бессосудистая. Однократная инъекция высоко когезивной вязкой ГК в этой плоскости окажет эффект купола. Указательный палец недоминантной руки следует расположить позади места инъекции, чтобы избежать перемещения. Эта техника более экономна, так как обычно используется 0,25-0,75 мл препарата. Автор не рекомендует глубокие болюсы иглой выше скуловой дуги из-за наличия ветви внутренней верхнечелюстной артерии (рис. 8) [4].

4) Техника Mauricio de Maio. Инъекции в точку T1 — передняя часть височной области в объеме 0,2-0,5 мл и в точку T2 — задняя часть височной области в объеме 0,3-0,5 мл в подкожно-жировую клетчатку или межфасциальное пространство обеспечивают, по мнению автора, восстановление объема височной области (рис. 9) [5].

5) Техника поверхностной коррекции. Ее плюсом является гораздо меньший объем вводимого филлера (суммарный объем с каждой стороны — (0,2-0,5 мл). Минус заключается в визуализации зоны коррекции сразу после процедуры и в ближайшие 1–3 дня за счет посттравматического отека. Поверхностное введение филлера проводят выше и латеральнее (более чем на 1–1,5 см от костного края орбиты) и только атравматичной канюлей 25G или большего диаметра. Можно анестезировать точку введения канюли, инфильтрируя папульно-подкожно раствор артикаина 0,02-0,03 мл в точку. Положение пациента при поверхностной коррекции: для разметки — вертикально, для самой инъекции — полулежа. Наиболее удобной и эффективной точкой введения канюли при коррекции височной депрессии является проекция верхне-скуловой связки СF и височной адгезии TA (рис. 10) [6].

6) Техника Moradi. Moradi E. M. предпочитает больше использовать гиалуроновую кислоту поверхностно, подкожно или непосредственно под височно-теменной фасцией. Иглой 30G ГК инъецируют в кожу под углом 90º к дерме, затем, перемещая иглу под углом 45º, продолжают введение в объеме 0,05-0,1 мл в технике веера. Также используют осторожный локальный массаж после. Однако в последнее время гистопатологическое исследование трупов свидетельствует о наличии филлеров в более глубоких слоях (височная фасция и височная мышца) (рис. 11) [7].

7) Техника Marmur. Техника трехточечного заполнения. Первая выбранная точка располагается в центральной части височной ямки, обычно на 1,5-2 см от латерального угла глаза. После пальпации глубоко ввести 0,1-0,4 мл разведенной ГК с физиологическим раствором 0,9% 1:1. Вторая точка выше и позади первой, она рекомендуется для заполнения неровности и углубления, когда это необходимо. Третья точка расположена на латеральной поверхности лба рядом с височной адгезией, способствует постепенному плавному переходу виска к возвышению лба и бровей (рис. 12) [8].

В заключение разбора популярных техник следует вывод, что джет-прайм филлера, с которым мы работаем в этой зоне имеет весомую роль. В филлерах LIQUIDIMPLANT, благодаря используемому «know how» процессу пространственной стабилизации ГК усилены связи между различными полимерными цепями и минимизированы малоэффективные связи между участками одной и той же цепи.

Модификация LIQUIDIMPLANT производится по специальной технологии ступенчатого кросслинкинга с использованием минимального количества «сшивающего» агента — BDDE. Желаемый уровень вязкости, плотности и эластичности LIQUIDIMPLANT, формируется в результате получения геля с частицами различной величины, находящихся на разных расстояниях друг от друга. Это уникальное физическое состояние частиц ГК обеспечивает идеальную когезию филлера с живыми тканями и оптимальное распределение в дерме. При одинаковой концентрации ГК 25 мг/мл LIQUIDIMPLANT и одинаковой нежной консистенции три геля имеют различия по степени перекрестного связывания, твердости, вязкости и продолжительности нахождения в тканях. Три разновидности филлера обеспечивают симбиотическую работу в любых областях, от деликатного к волюмайзеру. Осмоляльность и pH LIQUIDIMPLANT соответствуют биологическим параметрам человеческих тканей. LIQUIDIMPLANT исключает избыточную гидратацию в зоне имплантации и полностью лишен риска развития оттеков. Прогнозируемая биодеградация LIQUIDIMPLANT имеет особенности, что частично компенсирует естественные потери объема филлера со временем, поддерживая уровень коррекции. Высокая биологическая совместимость препаратов серии LIQUIDIMPLANT с мягкими тканями организма человека позволяет имплантировать их в различных уровнях, не нарушая деликатные гомеостатические процессы и обеспечивая комфорт клеточному сообществу. Основной путь биодеградации ферментативный, осуществляется гиалуронидазами. Уникальная пластичность LIQUIDIMPLANT позволяет ввести препарат посредством иглы или канюли любого диаметра. Докторам и пациентам обеспечена высокая степень уверенности и комфорта при выполнении инъекций, а также совершенная удовлетворенность результатом и длительностью эстетического эффекта (рис. 13).

Преимуществом проведения височного лифтинга, несомненно, становится результат.

• С помощью этой коррекционной методики удается визуально помолодеть и в то же время сохранить естественность мимики;
• Благодаря простоте процедуры удается быстро придать лицу свежий и молодой вид. Оно становится более открытым, пациент сразу же себя чувствует на N-количество лет моложе;
• Контуры лица обретают четкость и изящность;
• Частичное сглаживание кожного покрова, который подтягивается в зоне висков, делает скулы более выразительными;
• Лифтинг верхнего края бровей создает эффект открытого взгляда.

Литература

1. Whitney ZB., Jain M., Jozsa F.; Zito PM. Anatomy, Skin, Superficial Musculoaponeurotic System (SMAS) Fascia. StatPearls Publishing. 2023 Jan. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK 519014;
2. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Фасции головы // Атлас анатомии человека. — 2-е. — М.: Медицина, 1996. — Т. 1. — С. 244. — 344 с;
3. Raspaldo H. Temporal rejuvenation with fillers: global faceculpture approach. Dermatol Surg. 2012 Feb; 38(2): 261-5. doi: 10.1111/j.1524-4725.2011.02218.x;
4. Cotofana S., Gaete A., Hernandez C., Casabona G., Bay Sh., Pavicic T., Coimbra D., Suwanchinda A., Swift A., Green JB., Nikolis A., Frank K. The six different injection techniques for the temple relevant for soft tissue filler augmentation procedures – Clinical anatomy and danger zones. J Cosmet Dermatol. 2020 Jul;19(7):1570-1579. doi: 10.1111/jocd.13491;
5. Maio M. MD Codes™: A Methodological Approach to Facial Aesthetic Treatment with Injectable Hyaluronic Acid Fillers. Aesthetic Plast Surg. 2021 Apr;45(2):690-709. doi: 10.1007/s00266-020-01762-7;
6. Lee W., Park JW., Yang EJ. Temple augmentation by injecting a hyaluronic acid filler between the superficial and deep temporal fasciae. J Cosmet Dermatol. 2022 Oct; 21(10): 4313-4318. doi: 10.1111/jocd.15004;
7. Morandi EM., Pinggera D., Kerschbaumer J., Rauchenwald T., Winkelmann S., Thomé C., Pierer G., Wolfram D. Fat Grafting. A Single-Center Experience. World Neurosurg. 2022 Aug;164:e784-e791. doi: 10.1016/j.wneu. 2022.05.049;
8. Juhász ML., Marmur ES. Temporal fossa defects: techniques for injecting hyaluronic acid filler and complications after hyaluronic acid filler injection. J Cosmet Dermatol. 2015 Sep;14(3):254-9. doi:10.1111/jocd.12155.