Химический пилинг не является лечением розацеа. Тем не менее, таким пациентам не стоит отказываться от процедуры.

Автор: Аганина Валерия Андреевна

Врач-дерматолог, косметолог, сертифицированный тренер Skin Recovery

Существует мнение, что химические пилинги нельзя использовать у пациентов с установленным диагнозом розацеа. Считается, что кислотные составы из-за выраженной повреждающей способности кислот, могут провоцировать воспаление и патологический рост сосудов, иными словами — обострить текущее заболевание.

При этом пациенты с розацеа, как и любые другие, стремятся к красивому и здоровому внешнему виду вне зависимости от того, есть ли у них в анамнезе это заболевание или нет. Непростая задача косметолога — подобрать безопасную и эффективную методику, которая не навредит, и результат, которой удовлетворит пациента.

Цель данной статьи — ответить на следующие вопросы: можно ли дополнять терапию розацеа химическими пилингами, а также какие кислоты и в каких сочетаниях будут считаться безопасными при работе с пациентами?

Что такое розацеа

Розацеа — хроническое воспалительное заболевание, поражающее преимущественно центрально-лицевую область (щеки, подбородок, нос и лоб) и глаза. Заболевание характеризуется повторяющимися эпизодами стойкой эритемы, воспалительными папулами/пустулами и телеангиэктазиями. Розацеа обычно начинается в возрасте от 30 до 50 лет. Недавние исследования показывают, что мужчины и женщины страдают в равной степени [1], в отличие от предыдущих исследований, которые выявили большую распространенность среди женщин [2,3]. Не стоит недооценивать и психоэмоциональную составляющую: розацеа может привести к смущению, низкой самооценке, тревоге, депрессии.

Согласно клиническим рекомендациям, существует четыре подтипа розацеа: эритематозно-телеангиэктатический, папуло-пустулезный, фиматозный и глазной [4]. Чаще всего косметолог в своем рабочем кабинете наблюдает пациентов с первыми двумя подтипами. Подтип эритематозно-телеангиэктатической розацеа характеризуется временным покраснением лица, ощущением жжения и покалывания в области эритемы, сухостьючувством стягивания кожи. Наличие или отсутствие телеангиэктазий является одной из характеристик этого подтипа, который, в свою очередь, считается наиболее распространенным. У пациентов диагностируется повышенная чувствительность кожи к наружным лекарственным препаратам, уходовым косметическим средствам и интенсивному УФ-излучению.

Папуло-пустулезная форма часто может выглядеть как одна из форм акне и вызывать затруднения при выборе тактики. Чтобы провести дифференциальную диагностику необходимо провести опрос и внимательно осмотреть кожу на наличие диагностических (критериев).

«Большие» критерии включают:

• Покраснение кожи лица (эритема) и приливы, которые сопровождаются временным ощущением тепла, жжения;
• Наличие папул и пустул (акнеподобная сыпь);
• Наличие большого количества тонких поверхностных сосудов на коже лица;
• Симптомы раздражения со стороны глаз. Наличие по крайней мере двух «больших» симптомов подтверждает диагноз.

Вторичные или «малые» критерии включают:

• Ощущение жжения и покалывания кожи лица;
• Отечность кожи лица;
• Выраженная сухость кожи, ощущение стянутости.
• Обычно этих критериев достаточно, чтобы достоверно определить у пациента розацеа.

Лечение розацеа

Основные методы лечения эритематозно-телеангиэктатического подтипа розацеа включают местное применение метронидазола, азелаиновой кислоты или ивермектина, а также системную терапию (изотретиноин) [5]. Лечение назначает врач-косметолог или дерматолог. Хотя у большинства пациентов наблюдается положительная динамика при медикаментозной терапии, все же есть пациенты, которые по какой-либо причине не могут или не хотят получать системное лечение.

С развитием косметической дерматологии доступен широкий спектр терапевтических возможностей, включая лазерную терапию, фототерапию и химический пилинг. Последний является популярным выбором, поскольку это удобное и доступное лечение без выраженных побочных эффектов. Фактически использование химических пилингов в косметологии и дерматологии продолжает расти благодаря их универсальности, предсказуемости, ориентированности на клинические результаты и благоприятному профилю риска по сравнению с аппаратными методиками. При этом важно понимать, что химический пилинг не является заменой основного лечения. Процедура может дополнять терапию или назначаться с целью коррекции косметических дефектов.

Химический пилинг

Химический пилинг — это процедура, применяемая в дерматологии и косметологии для улучшения состояния кожи путем контролируемого химического воздействия на ее поверхность. В данной статье рассматриваются исключительно кислотные составы. Основной принцип химического пилинга заключается в том, что кислоты воздействуют на верхние слои кожи (роговой слой), вызывая последующее «отшелушивание» омертвевших клеток в неживых слоях эпидермиса, а в живых происходит стимуляция регенерации и обновления кожи. Хотя этиология розацеа до конца не изучена, ясно, что основой заболевания является сосудистая патология и воспаление. Причиной тому принято выделять дисфункцию врожденной и приобретенной иммунной системы, а также наличие микроорганизмов, таких как Staphylococcus epidermidis, Helicobacter pylori, Chlamydia pneumonia и Demodex folliculorum [6].

Противовоспалительная терапия играет важную роль в лечении розацеа, а именно эритематозно-телеангиэктатического подтипа. Среди большого многообразия пилингов, представленных на современном косметологическом рынке, наиболее ярким противовоспалительным эффектом обладает пилинг-антиоксидант D.Bright итальянского бренда Аesthetical.

Кислотный состав пилинга:

• Миндальная кислота – 40%
• Тиогликолевая кислота – 16%
• Фитиновая кислота – 2%

Кислоты, применяемые при розацеа

Чаще всего мы слышим о том, что кислота выбора при розацеа — это азелаиновая. Об этом свидетельствуют многочисленные исследования и российские клинические рекомендации. В этих источниках указана ее эффективность в виде кремов, гелей, сывороток. Азелаиновые пилинги упоминаются реже. В связи с этим вопрос наиболее подходящей кислоты для пилинга при розацеа остается открытым. Рассмотрим активы, действие которых может быть успешно применено у пациента с заболеванием.

Миндальная кислота относится к группе альфа-гидроксикислот (AHA). Она медленно и равномерно проникает в кожу, что делает ее самой безопасной для всех типов кожи, даже при высоких концентрациях. Она является натуральным компонентом, получаемым путем гидролиза горького миндаля, и относится к группе кислот-кератолитиков, которые разрушают связи между мертвыми клетками рогового слоя на поверхности кожи. Большой размер молекулы — 152,147 г/моль, позволяет кислоте проникать в кожу медленно, вызывая меньшее раздражение. Одним из наиболее полезных химических свойств миндальной кислоты является ее способность к прохождению через клеточные мембраны. Она обладает как липофильными, так и гидрофильными свойствами, позволяющими молекуле абсорбироваться, как только она попадает в дерму (гидрофильную среду). Миндальная кислота может способствовать синтезу коллагена и протеогликанов и улучшать процесс омоложения кожи [7].

Фитиновая кислота — это альфа-гидроксикислота, получаемая из зерновых, бобовых и риса. Она является одной из самых мягких кислот, используемых в составах для пилингов. Её способность к обновлению и стимуляции кожи незначительна, поэтому её обычно используют в сочетании с другими кислотами. В таких рецептурах она выступает «бустером», повышая эффективность других кислот, в том числе миндальной. Фактически её основная деятельность — предотвращение появления нежелательной гиперпигментации после процедурыпилинга. Фитиновая кислота профилактирует постпилинговые осложнения за счёт двух основных механизмов действия: первый — ингибирование синтеза меланина путём захвата и связывания ионов меди (Cu), выступающих в роли кофактора тирозиназы. Второй механизм подразумевает непосредственно предотвращение окисления пигмента меланина. Результат использования фитиновой кислоты — это осветление кожи, улучшение внешнего вида пигментных пятен и антиоксидативная активность, направленная на снижение активности свободных радикалов.

Хотя точный механизм действия кислот при розацеа неясен, предполагается, что существует два фактора, влияющих на механизм развития заболевания. Во-первых, кислоты могут ингибировать воспаление через специфический механизм, ингибируя интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли, которые участвуют в развитии розацеа. Во-вторых, химическое отшелушивание и отбеливающий эффект кислот способствуют реорганизации эпидермиса и предотвращают формирование пигментации [7].

Практика показывает, что большинство пациентов с розацеа хорошо переносят процедуры химического пилинга. Некоторые сообщают о незначительном дискомфорте в виде жжения и покалывания, что является обычными реакциями во время процедуры.

В 40% случаев по окончании действия пилинга возникала постпилинговая эритема лица, которая исчезала на следующий день. Реже наблюдалось шелушение, и оно проходило через 4–6 дней. Все постпилинговые реакции были минимальными и быстро отступали. За всю практику ни разу не было зарегистрировано гиперпигментации или других серьезных постпроцедурных осложнений.

Правила работы пилингом с пациентами при розацеа

Для работы с чувствительной кожей с розацеа используется протокол, который позволяет контролировать глубину проникновения и активность пилинга.

Для правильной подготовки чувствительной кожи используется предпилинговая сыворотка pH BALANCE. Её состав включает: воду, пропиленгликоль, гидроксиэтилцеллюлозу, миндальную кислоту, коевую кислоту, молочную кислоту, аскорбил фосфат натрия, гидроксид натрия, лактобионовую кислоту, тетранатрия глютамат диацетат, феноксиэтанол, каприлил гликоль, этилгексилглицерин. В составе нет спирта, который может навредить коже с розацеа. Задача сыворотки — нормализовать pH поверхности кожи за счёт постепенного снижения её кислотности. Чем ниже градиент pH на поверхности кожи, тем более мягко пилинг будет воздействовать на эпидермис без риска гиперреакции, которая возможна у пациентов, склонных к формированию стойкой эритемы. Время экспозиции сыворотки — 3-5 минут, после чего её следует смыть водой.

Пилинг D.Bright наносят в один слой, избегая периорбитальной области и красной каймы губ. Во время одной процедуры в среднем расходуется 0,7-0,8 мл препарата. Максимальное и оптимальное время экспозиции составляет 15 минут. Это связано с крупным размером молекулы миндальной кислоты, которая проникает в эпидермис намного дольше, чем остальные кислоты. Субъективные ощущения пациента, такие как легкое покалывание и тепло, являются нормой во время процедуры. Объективно косметолог может отметить появление легкой очаговой эритемы на участках, где нарушена целостность кожного барьера (чаще всего это пероральная область и скулы). Это также является вариантом нормы и, как правило, проходит через пару часов после появления. Если необходимо, время экспозиции можно сократить — гибкий протокол позволяет косметологу контролировать весь процесс проникновения кислот. По окончании процедуры пилинг смывается теплой водой, а затем наносится поверхностный несмываемый нейтрализатор Neutro active (состав: вода, пропиленгликоль, глицерин, бикарбонат натрия, гидроксиэтилцеллюлоза, пантенол, диметиламиноэтанол, тетранатрия глютамат, диацетат феноксиэтанол, экстракт хвоща, тиокотовая кислота, каприлил гликоль, ресвератрол, этилгексилглицерин). Массажными движениями средство распределяется на всех тех участках, где предварительно был нанесен химический пилинг. У нейтрализатора нет времени экспозиции — реакция нейтрализации кислоты считается успешной, когда пациент отмечает уменьшение субъективных ощущений (покалывание, тепло). Neutro active не смывается, его необходимо оставить на коже. За счет содержащихся в составе экстракта хвоща, пантенола, ресвератрола нейтрализатор дополнительно будет оказывать выраженный восстанавливающий эффект и быстрее снимет воспаление. Процедура завершается нанесением SPF-защиты. Минимальный интервал между пилингами — 7 дней, для обладателей чувствительной кожи рекомендуется 10 дней.

Клинический случай 1

Женщина, 44 года. Обратилась с жалобами на пигментацию в области средней трети лица. В анамнезе присутствует эритематозно-телеангиоэктотический подтип розацеа, который проявился в возрасте 28 лет. Пациентка отмечает волнообразный характер течения заболевания. Обострения наступают при приеме алкоголя и во время ярких стрессовых ситуаций, сопровождается эритемой, жжением и зудом. При осмотре выявлена выраженная разветвленная сосудистая сеточка и телеангиэктазии. Чтобы не спровоцировать патологический рост сосудов и решить вопрос с пигментацией, была проведена процедура химического пилинга D.Bright. После процедуры гиперпигментация заметно осветлилась, образования новых сосудов не выявлены (рис. 1).

Клинический случай 2

Женщина, 35 лет. Обратилась с жалобами на постоянный красный оттенок в области щек и носа. В ходе опроса выяснилось, что большинство косметических средств вызывает у пациента раздражение. Отрицательно влияет и перепад температуры, а также яркие солнечные лучи. Появление многочисленных сосудов отмечает с 30 лет, тогда же и значительно поменялось качество кожи и ее чувствительность. Подозревая диагноз розацеа было принято решение работать мягким пилингом D.Bright по гибкому протоколу. Была выполнена одна процедура, в ходе которой пациентка не сообщила о нежелательных объективных и субъективных явлениях (рис. 2).

Клинический случай 3

Женщина, 29 лет. Обратилась с жалобами на тусклый цвет лица и первые возрастные изменения кожи. Розацеа в анамнезе 2 года, на момент процедуры находилась в стойкой ремиссии. В прошлом пациентка получала комбинированную медикаментозную терапию. Был использован химический пилинг D.Bright, чтобы не спровоцировать обострение заболевания (рис. 3).

И в заключение

Розацеа — хроническое заболевание, требующее современной медикаментозной терапии. Химический пилинг не является лечением данного заболевания, поскольку не оказывает влияния на ключевую причину — патологию сосудов. Тем не менее, пациентам с розацеа не стоит отказываться от процедуры — существуют современные пилинги и протоколы, которые могут безопасно дополнить основное лечение и улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. Gether L, Overgaard LK, Egeberg A, Thyssen JP. Incidence and prevalence of rosacea: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;179:282–289;
2. van Zuuren EJ. Rosacea. N Engl J Med. 2017; 377:1754–1764. doi: 10.1056/NEJMcp1506630;
3. Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standard classification and pathophysiology of rosacea: The 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol. 2018;78:148–155. doi: 10.1016/ j.jaad.2017.08.03;
4. Клинические рекомендации: Розацеа 2020;
5. Tan J, Almeida LM, Bewley A, et al. Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea Consensus (ROSCO) 2019 panel. Br J Dermatol. 2017;176:431–438. doi: 10.1111/bjd.15122;
6. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. : Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002;46(4):584–7. 10.1067/ mjd.2002.120625;
7. Giulia Gentili , Paola Perugini , Stefano Bugliaro , Camilla D'Antonio Efficacy and safety of a new peeling formulated with a pool of PHAs for the treatment of all skin types, even sensitive DOI: 10.1111/jocd.15215.