В данной статье результаты исследования влияния сочетания технологий коллагенотерапии и IPL подтверждаются макро и микро документированием
Автор: Папко Ольга Николаевна
Врач-дерматолог, косметолог, гл. врач ЦЛТ «Андромеда»,
сертифицированный тренер LINERASE, Нижний Новгород
Автор: Давыдова Диана Анатольевна
Врач-патологоанатом, руководитель объединённого патолого-
анатомического отделения ГБУЗ НО «НОКОД», к.м.н., доцент,
Нижний Новгород
Актуальность вопроса комплексной коррекции рубцовых деформаций в последние годы не вызывает сомнения у специалистов, работающих в отрасли эстетической медицины. Это связано с тем, что в настоящее время наблюдается большое количество обращений пациентов с запросом на лечение рубцовых деформаций различного генеза.
В то же время у многих пациентов сформированы завышенные ожидания по причине огромного количества недостоверных результатов работ на просторах интернет-пространства, а именно — публикации в социальных сетях фотографий работ с предварительной обработкой фотографий. Конечно, какая-либо доказательная база в подобных публикациях отсутствует. Но необходимо отметить, что в результате появления на рынке новых технологий (как инъекционных, так и аппаратных), применяемых для коррекции рубцовых деформаций, многие доктора начинают в своей практике использовать комбинированные/сочетанные методики с целью получения более быстрых и выраженных результатов в отличие от монокомпонентной терапии. Трендом настоящего времени является комбинация различных методик как в чередовании между собой, так и в пределах одной процедуры.
Однако, как правило, отсутствуют зарегистрированные протоколы сочетаний различных методов воздействия, т.к. в инструкции к препарату/оборудованию нет указаний на возможность комбинированного применения тех или иных методик.
Зачастую доказательная база в виде проводимого контроля лечения позволяет сделать выводы лишь по отдельным видам вмешательства, что связано с изучением влияния того или иного вида воздействия (в нашем случае на рубцово-изменённые ткани). Целью проведения текущего клинического исследования сочетанной методики лечения рубцовой патологии является:
- Выявить достоверные клинические и патоморфологические изменения (подтверждённые макро- и микро- фотодокументированием) в незрелой комбинированной рубцовой ткани после проведённого курса терапии: IPL в сочетании с коллагенотерапией LINERASE;
- Выяснить влияние препарата LINERASE (гетерологичный конский коллаген I типа) на гипертрофический компонент комбинированной незрелой рубцовой ткани;
- Обосновать целесообразность применения гетерологичного конского коллагена I типа LINERASE в сочетании с IPL терапией в случаях устранения посттравматических дефектов кожи (на примере комбинированного рубца, содержащего в составе нормотрофический и гипертрофический компоненты). А также проанализировать механизм действия сочетанной методики лечения.
«Рубец — это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма [1]»
На настоящий момент времени существует большое количество классификаций рубцов: по внешнему виду (звёздчатые, линейные, Z-образные), срокам формирования (молодые и старые), характеру травмирующего агента (послеоперационные, послеожоговые, посттравматические, постэруптивные), по глубине залегания (поверхностные и глубокие), влияние на функции (влияющие и не влияющие) и т.д. Одной из актуальных является клиническая классификация Thomas A. Mustoe и соавт. (2013) [2].
Классификация патологических рубцовых поражений (Thomas A. Mustoe и соавт., 2013)
Однако для практикующих специалистов оказалась крайне важна не только клиническая, но и клинико-морфологическая классификация.
Морфологическая структура рубца и его давность напрямую влияют на выбор метода терапии. Локализация и форма рубца также являются определяющими при выборе тактики лечения (рис. 1) [2].
До последнего времени главными задачами терапевтического лечения при рубцах были: уменьшение клинических проявлений рубца, таких как боль, зуд, ограничение движения вследствие рубцовой контрактуры и достижение благоприятного эстетического результата путём уменьшения размеров рубца различными фармакологическими, физическими и физиотерапевтическими способами [3]. Но, к сожалению, до настоящего времени не разработаны клинические рекомендации по ведению пациентов с комбинированным рубцами, когда мы имеем дело с сочетанием нескольких видов рубцовой ткани в одном рубце, что затрудняет подбор терапии. А.Б. Шехтером было проведено морфологическое исследование 200 интраоперационных биоптатов кожных рубцов различной этиологии. По результатам данной работы выявлено, что около 87% кожных рубцов имеют комбинированную структуру (образованы несколькими видами рубцовой ткани), причём из них 18,7% являются сочетанными, когда в составе рубцовой ткани обнаруживаются жировая и мышечная ткани, очаги грануляционной ткани, нормальная дерма и придатки кожи. Соответственно, только 13% кожных рубцов образованы каким-либо одним видом рубцовой ткани (однородные рубцы) [4].
Учитывая принципиально разную методологию в терапии рубцов в зависимости от клинико-морфологической группы, возникла необходимость в дополнительном изучении влияния различных физических и химических факторов (широкополосный импульсный свет и гетерологичный конский коллаген I типа) на процессы репарации и созревания различных видов рубцовой ткани при их сочетанном применении.
Механизм действия LINERASE при лечении рубцов
Преимущества инъекционной коллагенотерапии заключается в стимуляция синтеза эндогенного коллагена и начинается сразу после введения препарата вследствие высокой биосовместимости.
Это обуславливает начало моментального эффекта регенерации тканей. Замедленная биодеградация после процедуры обеспечивает длительную стимуляцию необходимого строительного компонента, который, безусловно, необходим в лечении нарушений структур кожного покрова при ее сниженном регенеративном потенциале. Усиление пролиферации фибробластов, коллагеновых волокон и запуска ангиогенеза создают трио в правильном построении кожного лоскута.
Возможность лечения застарелых рубцов и стрий: вследствие запуска коллагеназы, которая расщепляет пептидные связи в определенных участках спирализованных областей коллагена, действие которой направлено на разрушение патологического коллагена, «сшитого» и подвергшегося гликации. Активаторами коллагеназы являются плазмин, калликреин и катепсин. Коллагеназа перерезает тройную спираль коллагена в определенном месте, примерно на ¼ расстояния от С-конца между остатками глицина и лейцина. В норме она синтезируется клетками соединительной ткани, прежде всего фибробластами и микрофагами. По принципу отрицательной обратной связи — отсутствие N-концевых пептидов препроколлагена в структуре препарата LINERASE — является маркёром дефицита коллагена и усиливает скорость синтеза собственного коллагена. Данные факты не вызывают сомнений, что коллагенстимулятор — это лидер в лечении всех видов рубцовой ткани [5, 6].
Использование препаратов на основе коллагена в лечении рубцов возможно на любой стадии созревания рубцовой ткани. Кроме того, положительный эффект от коллагенотерапии отмечается в случае применения на застарелых рубцах и стриях.
Клинический случай
Пациентка Е., 45 лет, с комбинированным послеоперационным рубцом по белой линии живота (нормотрофический с гипертрофическим компонентом). Рубец после операции срединной лапаротомии, проведённой по поводу криптогенного перитонита.
Оперативное вмешательство 21.09.2021г. — диагностическая лапароскопия, в ходе которой выявлен перитонит, произведена конверсия в лапаротомию. Источник перитонита выявлен не был. 23.09.2021г. — программная релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный период протекал тяжело. Проводилась антибактериальная, инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия, профилактика (ТЭЛА). На фоне терапии достигнут положительный клинический эффект.
Местно: послеоперационная рана без признаков воспаления. Швы спокойные.
Ds при выписке: Криптогенный перитонит К65.0. Снятие швов 07.10.2021 (на 17-е сутки).
St. localis при первичном осмотре: На коже передней брюшной стенки по белой линии живота линейный рубец (послеоперационный), розово-красного цвета, комбинированный (нормотрофический, с гипертрофическими участками — местами приподнимающийся над поверхностью кожи), плотноэластической консистенции, длиной 22 см, шириной 2 см, не выходящий за исходные границы травмы. Субъективно беспокоят: зуд, натяжение рубцовой ткани, особенно в области пупка.
После обращения в рамках исследования был составлен план лечения и проведена терапия в сроки — 01.07.2022г.- 25.08.2022г.
Протокол проводимого лечения:
1) С целью уменьшения выраженности сосудистого компонента курс IPL терапии №3 с интервалом 1 раз в 3 недели;
2) С целью создания в тканях оптимальных условий для регенерации, а также перестройки имеющихся рубцовых тканей курс коллагенотерапии препаратом LINERASE (гетерологичный конский коллаген I типа) №5 с интервалом 1 раз в 3 недели;
3) Дополнительно: наружная терапия — использование силиконовых повязок (12-14 часов в сутки) с целью профилактики дальнейшего усугубления гипертрофического компонента рубца. Наружная терапия применялась на протяжении всего курса лечения в рамках проводимого исследования.
Контроль проводимого исследования осуществлялся на основании следующих данных:
- Фотодокументирование;
- Анализ субъективных жалоб пациентки — оценка по десятибалльной шкале удовлетворённости состоянием рубца до начала лечения 4 из 10;
- Патоморфологическое исследование — забор материала методом панч-биопсии за 3 недели до начала исследования и спустя 3 недели после окончания курса терапии (рис. 2-4);
По результатам проводимой терапии были получены следующие данные:
1) Клинически: значимое улучшение внешнего вида рубца, а именно:
- В короткие сроки сосудистый компонент в рубцовой ткани стал минимально выражен; рубец изменил цвет от розово-красного до белого, что характерно для зрелого рубца;
- Значительно уменьшился гипертрофический компонент в структуре рубцовой ткани. Рубец стал ближе к нормотрофическому;
- Уменьшилась плотность/толщина рубцовой ткани;
- Значительно уменьшилась степень натяжения, особенно в зоне около пупка;
- Визуально — эффект компактизации рубцовой ткани.
2) Субъективно: пациентка отмечает, что полностью прошло ощущение зуда, значительно уменьшилось ощущение натяжения тканей в пупочной области. Пациентка оценивает результат проведённой терапии/оценка состояния рубца на 8 баллов из 10 по десятибалльной шкале.
3) Патоморфологическое сравнение образцов тканей показало выраженную перестройку структуры рубцовой ткани, что хорошо видно на представленных снимках (рис. 5-8).
Выводы
1) Проведённая работа по исследованию влияния сочетания технологий коллагенотерапии (на примере использования препарата LINERASE (гетерологичный конский коллаген I типа) и IPL терапии на незрелую комбинированную рубцовую ткань наглядно показала положительные результаты, что подтверждается макро и микро документированием;
2) Уменьшение выраженности субъективных ощущений зуда, натяжения в области рубца у пациентки значимо улучшило качество жизни. Пациентка оценивает результат проведённой терапии на 8 баллов из 10 по десятибалльной шкале удовлетворённости лечением;
3) Необходимость дальнейшего изучения комплексной коррекции на процессы созревания различных видов рубцовой ткани определяется отсутствием зарегистрированных инструкций по коррекции комбинированных рубцов, когда мы имеем дело с сочетанием нескольких видов рубцовой ткани в одном рубце.
Литература
1) Озёрская О.С. Рубцы кожи и их дерматологическая коррекция. СПб.: ОАО «Искусство России», 2007.-224 с.+24с. Цв. вклейки;
2) Мантурова, Н.Е. Рубцы кожи. Клинические проявления, диагностика, лечение / Н.Е. Мантурова, Л.С. Круглова, А.Г. Стенько. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.-208с;
3) Патологические рубцы. Этиология, профилактика и лечение / Под ред. С.Н. Степанкина — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.-408с;
4) А.Б. Шехтер, А.Е. Гуллер. Морфологическая диагностика рубцовых тканей и новая клинико-морфологическая классификация рубцов кожи человека. Лаборатория экспериментальной патоморфологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова, 119991, Москва;
5) Collagenase: a key enzyme in collagen turnover. Authors: W. D. Shingleton, T. E. Cawston, D. J. Hodges, and P. Brick;
6) Enzymatic debridement with collagenase in wounds and ulcers: a systematic review and meta-analysis. Jérôme Patry, Virginie Blanchette.