Периорбитальная область под микроскопом - Beauty Expert
ПРЕПАРАТЫ И ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ПУБЛИКАЦИИ

Периорбитальная область под микроскопом

Статья, 10 июня 2020

Автор:

Ячменева Елена Станиславовна - Дерматовенеролог, косметолог высшей категории, сертифицированный тренер Beauty Expert Academy.


Зона вокруг глаз становится первым показателем возраста человека. Кожа в области век в несколько раз тоньше по сравнению с другими участками лица, поэтому она более подвержена возрастным и стрессовым изменениям, которые у большинства людей становятся заметны уже после 30 лет. В этом возрасте начинается процесс естественной дегидратации организма, в результате чего клетки эпидермиса и дермы теряют влагу, кожа теряет упругость, становится рыхлой и обвисает. Именно в периорбитальной зоне у мужчин и женщин старше 30 лет формируются первые признаки старения: гиподинамические складки, мимические морщины, заломы в наружных уголках глаз («гусиные лапки»). Впоследствии формируются грыжи и нависание верхних век, «мешки» под глазами, снижение уровня расположения бровей. Одна из анатомических особенностей нижнего века – практически полное отсутствие жировой клетчатки и просвечивание круговой мышцы глаза, имеющей синюшно-красный цвет, как результат – темные круги под глазами.

В классической анатомической номенклатуре отсутствует понятие периорбитальной области, но в косметологии под этим термином часто понимают так называемую «область вокруг глаз» (периорбикулярную).

Периорбитальная область включает в себя комплекс мягких тканей, окружающих глазницу и имеющих связь с ее костными границами (точки фиксации мышц и соединительнотканного каркаса), сосудисто-нервные пучки, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию мягкотканного компонента. Костные ориентиры границ данной области: надбровная дуга и надпереносье сверху, медиально (назальная граница) – переносица и крылья носа, латерально (скуловая граница) – наружный край лобно-скулового сочленения и скуловой кости.

Рис. 1. Строение периорбитальной области.

Каждый слой кожи периорбитальной области имеет свои гистологические особенности (Рис. 1).

Эпидермис состоит из меньшего количества рядов клеток:
• число рядов клеток шиповатого слоя составляет 2-3 ряда (на других участках кожи – от 3-8 до 15 рядов);
• зернистый слой отсутствует;
• очень тонкий роговой слой;
• скопление тучных клеток, что объясняет реактивность кожи век и частое возникновение аллергических реакций;
• сальные железы однодольчатые, сосредоточены по краю век и в углах глаз;
• кожа век имеет более щелочной показатель, чем на других участках кожи.

Особенность эпидермиса в периорбитальной области – большая проницаемость для лекарственных и токсических веществ.

Дерма достаточно тонкая, слабо выражен сосочковый слой, относительно малое количество волокон коллагена, слабо развиты эластические волокна, этим можно объяснить раннее старение этой зоны. Дерма тесно связана с соединительнотканными тяжами, это обеспечивает упругость, ограждает от чрезмерного растяжения при движениях мимических мышц. Подкожно-жировой клетчатки вовсе нет.

Кожа медиальной (назальной) части области значительно толще и подвижнее, чем в латеральной (скуловой) части. В вековой части в кожу вплетаются волокна m.orbicularis oculi, по мере перехода к скуловой и щечной частям связь кожи с подлежащими структурами уменьшается, увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки.

Подкожная жировая клетчатка в поверхностном слое периорбитальной области представлена поверхностными жировыми пакетами:
• надглазничным (над верхним веком);
• подглазничным (книзу от нижнего века);
• латеральным глазничным (в скуловой части);
• медиальным щечным;
• носогубным (в назальной части);
• нижней частью срединного лобного и центрального пакетов.

Комплексы жировых пакетов разделены системой фасциальных перемычек и связок, среди которых выделяют истинные и ложные.

Истинные:
• Височная фасция
• Скуловая (зона МакГрегора)
• Орбитальная
• Орбито-малярная
• Щечно-верхнечелюстная
• Нижнечелюстная

Ложные (не крепятся к костным структурам):
• Кожно-околоушная
• Платизмоушная
• Щечно-верхнечелюстная

Мышечный слой. Мышцы мимической мускулатуры берут начало от костей лицевого черепа и прикрепляются к коже, за счет этого осуществляются смены выражения лица и формируются складки кожи (Рис. 2):
• горизонтальные – лобная мышца (m.frontalis);
• вертикальные – мышца, сморщивающая бровь на лбу (m.corrugator supercilii);
• горизонтальные над переносицей – мышца гордецов (m. procerus);
• носогубная – мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi);

Рис. 2. Мышечный слой периорбитальной области.

В нижней части периорбитальной области мимические мышцы вплетаются вместе с соединительнотканными элементами в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS), которая формирует каркас мягких тканей лица за счет вертикальных связей с дермой.

Основная масса мимической мускулатуры области выполнена круговой мышцей глаза (m.orbicularis oculi), имеющей три части: глазничную, вековую и слезную. Ее волокна концентрически окружают как саму глазницу, так и глазную щель (за счет вековой части мышцы). Помимо зажмуривания и закрытия глазной щели верхние волокна мышцы опускают бровь.

Основная масса мимической мускулатуры области выполнена круговой мышцей глаза (m.orbicularis oculi), имеющей три части: глазничную, вековую и слезную. Ее волокна концентрически окружают как саму глазницу, так и глазную щель (за счет вековой части мышцы). Помимо зажмуривания и закрытия глазной щели верхние волокна мышцы опускают бровь.

Также к периорбитальной зоне относятся: m.depressor supercilii, m.procerus, m.corrugator, m.frontalis, mm.zygomatici major et minor, m.levator labii superioris alaequae nasi. Мимическая мускулатура получает иннервацию от ветвей лицевого нерва.

Структуры глубокого слоя периорбитальной области сформированы скоплением жировой клетчатки и фасциальными структурами.

Глубокий жир находится под мимической мускулатурой и ограничен связками данной области, обеспечивая свободное движение мышцам и, соответственно, придавая тонус и объем мягким тканям лица. Основа – суб-

орбикулярный жир (SOOF, расположен под нижней и латеральной частью круговой мышцы глаза, ограничен снизу скуловой связкой) и жировое тело щеки (Биша) с его тремя отрогами, лежащими в щечной части области под мимическими мышцами.

Рис. 3. Очередность инволюции жировых структур с возрастом.

Сублеваторный отрог находится медиальнее суборбикулярного жирового скопления, под m.levator labii superioris alaeque nasi.

Его продолжение – мелолабиальный отрог, залегающий под mm.zygomatici.

Наиболее объемной частью жирового тела щеки является щечный отрог, расположенный на заднелатеральной поверхности верхней челюсти над m.buccinator.

Помимо этого жировая клетчатка вокруг глазного яблока имеет большое значение в формировании контура лица. При старении и под действием гравитации связочный аппарат растягивается, мягкие ткани, которые были ограниченны соединительнотканными структурами, «провисают», формируются характерные выпячивания и мешки.

Первым подвергается инволюционным изменениям периорбитальный и скуловой жир, затем латеральный щечный жир, глубокий носогубный и боковой височный (Рис. 3).

Для безопасной коррекции этой области также необходимо знать точки выхода и маршруты следования сосудисто-нервного пучка.

Отверстия лицевого отдела черепа (рис. 4)

1. F. supraorbitalis (надглазничное отверстие) – место выхода надглазничного сосудисто-нервного пучка – место пересечения верхнего костного края орбиты с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. Сосудисто-нервный пучок прикрыт m. orbicularis oculi, направление хода – вверх под m. corrugator и m. frontalis.

Рис. 4. Проекция костных отверстий лицевого отдела черепа.

2. F. infraorbitalis (подглазничное отверстие) – место выхода подглазничного сосудисто-нервного пучка – место пересечения точки на 1 см ниже нижнего костного края орбиты с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. Сосудисто-нервный пучок прикрыт m. orbicularis oculi и m. levator labii superioris, направление хода – вниз и медиально.

3. F. mentalis (подбородочное отверстие) – место выхода подбородочного сосудисто-нервного пучка – место пересечения середины высоты нижней челюсти в месте пересечения с вертикальной линией, проведенной через медиальный край радужной оболочки глаза. Сосудисто-нервный пучок прикрыт m. depressor labii inferioris, направление хода – вверх и медиально.

Ключевые источники кровоснабжения периорбитальной области (Рис. 5) – ветви наружной сонной артерии: лицевая артерия и поперечная артерия лица.

Рис. 5. Кровоснабжение и иннервация периорбикулярной области.

Лицевая артерия (Рис. 6) отхо- дит от наружной сонной артерии на уровне угла нижней челюсти, на 3-5 мм выше язычной артерии. В области поднижнечелюстного треугольника лицевая артерия прилежит к поднижнечелюстной железе (или проходит сквозь нее), отдавая ей железистые ветви (rr.glandulares), затем перегибается через край нижней челюсти на лицо (впереди жевательной мышцы) и уходит вверх и вперед, в сторону угла рта, а затем к области медиального угла глаза. Сначала расположена под mm.zygomatici и m.risorius, далее она проходит поверхностно над m.buccinator и m.levator anguli oris и продолжается в угловую артерию.

Рис. 6. Трасса лицевой артерии.

Поверхностную височную артерию (конечную ветвь наружной сонной артерии) можно пропальпировать около козелка (наиболее поверхностное расположение). Далее от нее у скуловой дуги отходит поперечная артерия (Рис. 7) и следует параллельно и книзу к угловой артерии.

Рис. 7. Топография поперечной артерии.

A. transversa facies (поперечная артерия лица) расположена в скуловой области параллельно и выше протока околоушной железы. Сосуд кровоснабжает мягкие ткани области, включая кожу и подкожную клетчатку посредством сосудов-перфорантов, он расположен на середине расстояния между крылом носа и слуховым проходом или 3 см латеральнее и 3,5 см ниже края орбиты.

Работая в лобной области, меняя расположение брови, нужно опасаться повреждения конечной ветви поверхностной височной артерии – передней лобной артерии (Рис. 8).

Рис. 8. Топография передней лобной ветви поверхностной височной артерии.

Особенностью этих артерий является то, что по своему ходу они отдают множество перфорантов – мелких поверхностных ветвей, повреждение которых может сказаться на эстетическом результате проводимых манипуляций.

Глазная артерия из системы внутренней сонной артерии тоже принимает участие в кровоснабжении периорбитальной области. Ее ветви – слезная, надглазничная, над- и подблоковые артерии короткими стволами выходят из отверстий черепа – надглазничного (может быть представлено выемкой в верхнем костном краю глазницы), над- и подблокового (образованы прикреплением к верхнемедиальному краю глазницы сухожильного блока).

Одноименные ветви верхнечелюстной артерии выходят короткими стволами из подглазничного отверстия верхней челюсти в медиальном направлении.

Все источники кровоснабжения мягких тканей лица соединены между собой, перекрывая области кровоснабжения друг друга.

Вместе с сосудами из отверстий черепа выходят соответствующие ветви тройничного нерва – главного чувствительного нерва лица: глазная (ее конечные ветви – слезная, надглазничная, над- и подблоковые) и верхнечелюстная осуществляется ветвями лицевого нерва, выходящими из ткани околоушной железы: височной, скуловой и щечной.

Ход этих ветвей достаточно индивидуален для каждого случая, но можно выделить магистральный и «рассыпной» типы ветвления лицевого нерва, характерные, соответственно, для гиперстеников и худосочных людей. Независимо от типа ветвления, конечные ветви скулового и щечного нервов связаны между собой множеством анастомозов (в области жирового тела Биша).

Сложность строения периорбитальной области и нахождения различных ветвлений сосудисто-нервных пучков требует особого внимания во время проведения процедур для избежания таких осложнений, как окклюзия ветвей системы внутренней сонной артерии (вплоть до центральной артерии сетчатки), кровотечение, повреждение двигательных и чувствительных нервов.

Со временем происходят необратимые возрастные изменения в области орбиты (дегенеративные изменения дермы, истончение кожи, сосуды располагаются ближе к поверхности, гиперпигментация, гипоатрофия жировых компартментов, птоз, гипоплазия костных структур, периорбитальный отек), которые условно можно разделить на 4 типа (см. стр. 48).

В зависимости от возраста и типа инволюционных изменений подбирается терапия:
• инъекции ботулотоксина
• мезотерапия, биорепарация, биоревитализация
• контурная пластика
• радиочастотный лифтинг
• лазерное омоложение
• оперативное вмешательство
• тредлифтинг.

К сожалению, выбор той или иной методики сопряжен с рядом минусов. Так применение ботулотоксина ограничено возможной резистентностью, малым сроком длительности эффекта, изменениями лимфотока при нарушении техники инъекций. Мезотерапия, биоревитализация эффективны на ранних стадиях возрастных изменений, требуют курсового ведения и достаточно травматичны. Введение волюмайзера ограничено применением гиалуроновой кислоты, которая, в свою очередь, сама может усугублять отечность этой зоны, кроме этого вследствие сдавления сосудов, вероятны изменения кожной чувствительности, ишемии и некрозы. Наш опыт ведения пациентов доказывает, что наиболее оправдана нитевая коррекция данной области, что позволяет решить практически все проблемы без излишней травматизации и длительной реабилитации.


ТИПЫ СТАРЕНИЯ ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ.

I ТИП: ИЗМЕНЕНИЯ ОГРАНИЧЕНЫ ОБЛАСТЬЮ НИЖНИХ ВЕК, НАБЛЮДАЕТСЯ ОСЛАБЛЕНИЕ ТОНУСА КРУГОВОЙ МЫШЦЫ, ВЫПИРАНИЕ ОРБИТАЛЬНОГО ЖИРА.

II ТИП: ИЗМЕНЕНИЯ ВЫХОДЯТ ЗА ГРАНИЦЫ НИЖНИХ ВЕК, НАБЛЮДАЕТСЯ ОСЛАБЛЕНИЕ ТОНУСА КРУГОВОЙ МЫШЦЫ, ОСЛАБЛЕНИЕ ТОНУСА КОЖИ И ПОЯВЛЕНИЕ ЕЁ ИЗБЫТКА, НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ ПТОЗ ТКАНЕЙ ЩЕКИ И ПОЯВЛЕНИЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ВЕКО-ЩЕКА.

III ТИП: ИЗМЕНЕНИЯ ЗАТРАГИВАЮТ ВСЕ ГРАНИЧАЩИЕ С ВЕКАМИ ТКАНИ, ПТОЗ ТКАНЕЙ ЩЁК И СКУЛОВОЙ ОБЛАСТИ, УСИЛИВАЮЩИЙ РАЗДЕЛЕНИЕ ВЕКО-ЩЕКА, ИСТОНЧЕНИЕ ТКАНЕЙ, ОКРУЖАЮЩИХ ГЛАЗНИЦУ, УГЛУБЛЕНИЕ НОСОГУБНЫХ СКЛАДОК.

IV ТИП: ДАЛЬНЕЙШЕЕ ОПУЩЕНИЕ РАЗДЕЛЕНИЯ ВЕКО-ЩЕКА, УГЛУБЛЕНИЕ НОСОСЛЁЗНЫХ БОРОЗД, ПОЯВЛЕНИЕ «МАЛЯРНЫХ МЕШКОВ», ОПУЩЕНИЕ НАРУЖНЫХ УГЛОВ ГЛАЗА И ОБНАЖЕНИЕ СКЛЕРЫ.


Линейные нити будут работать на качество кожи, оказывая комплексное воздействие. Они обеспечивают механическую фиксацию кожи, стимулируют выработку коллагена и фибробластов, способствуют разрушению старого коллагенового каркаса, создавая тем самым «корсет» из соединительной ткани.

В линейке Lead Fine Lift представлены различные модификации и размеры нитей из полидиоксанона, полимолочной кислоты и поликапролактона.

ПОЛИДИОКСАНОН

Шовный материал третьего поколения, который очень давно используется в хирургии, а с середины 70-х годов прошлого века активно применяется для изготовления мезонитей.

Рис.9. Особенности гистологии кожи периорбитальной области.

Абсолютно безопасный и биосовместимый материал, биодеградирующий в течение 4-6 месяцев.

Главный его недостаток – быстрая резорбция и вследствие этого недостаточная стимуляция дермальных структур.
ПОЛИМОЛОЧНАЯ КИСЛОТА

Вещество, которое присутствует в нашем организме естественным путем после распада глюкозы. Во время ежедневной физической активности, бега, ходьбы также вырабатывается значительное количество L(+)-молочной кислоты. Нити из полимолочной кислоты обладают уникальным принципом действия, который можно подразделить на два этапа. Они не только приподнимают и удерживают дерму, но и активизируют внутренние процессы, которые эффективно способствуют предотвращению старения. Две фазы действия выглядят следующим образом:

• Начальная. Длится примерно до 9 месяцев. Имплантируемые нити плотно вживаются в слои дермы и обеспечивают мощный эффект лифтинга.
• Финальная. Нити действуют даже тогда, когда они полностью выведены из организма. Объясняется это тем, что расположенные поблизости клетки активизируются от нахождения молочной кислоты и активно вырабатывают коллаген, который и служит в дальнейшем природным каркасом. Полученный эффект сохраняется до 5 лет.

После имплантации полимолочная кислота активирует фибробласты. Те, в свою очередь, усиливают выработку коллагеновых волокон. Длительность эффекта от такой процедуры составляет пару лет. Вводимое вещество запускает цепную реакцию, работающую по «принципу домино»:
1. Под воздействием кислоты активируются фибробласты.
2. Эти клетки соединительной ткани начинают активно синтезировать волокна коллагена, эластина, внутри межклеточного матрикса выделяется гиалуроновая кислота (гетерополисахариды). Запускаются обменные процессы внутри дермы, способствуя ее омоложению.

Главная особенность полимолочной кислоты – активировать синтез собственной гиалуроновой кислоты, обеспечивая мощнейший ревитализирующий эффект, нарастание которого наблюдается в течение полугода после процедуры. Поэтому нити из полимолочной кислоты преимущественно используются при тонкой коже с отсутствием ПЖК и не склонной к отекам.

ПОЛИКАПРОЛАКТОН

Это полимер, относящийся к алифатическим сложным полиэфирам линейно-разветвленной структуры. Синтезируется из ε-капролактона при нагреве и использовании катализаторов.

В условиях in vivo волокна PCL деградируют, создавая при этом хорошую основу для роста клеток, которые способны формировать ткань.

Применение нитей из PCL особенно оправдано в мимически активных зонах, нуждающихся в волюметрической коррекции – периорбитальной и периоральной. Это стало возможным благодаря тому, что нити очень эластичные. Кроме того, производитель продумал и минимально травмирующую систему доставки нитей – специальную тонтончайшую иглу 29G из очень качественного медицинского сплава, которая не повреждает сосуды и не вызывает болезненных ощущений и выраженных отеков у пациентов, что гарантирует минимальный период реабилитации после проведенной процедуры.

Рис. 10. Схемы постановки линейных нитей.

Для перемещения тканей, формирования необходимого объема и эффекта лифтинга мы используем нити Lead Fine Lift c насечками и зубцами.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Пациентка М., 46 лет, жалобы на дряблость кожи периорбитальной области, морщины этой области, опущенные углы глаз, опущенные брови. Для коррекции эстетических недостатков выбраны нити Lead Fine Lift ANCHOR из полидиоксанона с формированными разнонаправленными в 4 плоскостях зубчиками. Нить заправлена в гибкую ультратонкостенную канюлю 18G. Длина проводника 100 мм. Длина нити 180 мм. Рабочая зона 95 мм, 45 мм – проксимальный участок с 24 зубцами, интактная зона 10 мм, дистальный конец 40 мм с 18 зубцами.
Проведена методика «Лисьи глаз- ки» для поднятия хвоста брови и эффекта миндалевидного глаза (Рис. 12). Для процедуры использовали всего 4 нити. После фотофиксации выполнили разметку. Первая вертикальная линия через среднезрачковую линию и середину брови. Вторая вертикальная линия проходит через латеральный край глазной щели. Первая точка вкола располагается по этой линии на 0,5 см ниже хвоста брови. Через комиссуру глазной щели провели горизонтальную линию. Вторая точка вкола располагается на ней. Во избежание эффекта раскосых глаз и углубления латеральных морщин у глаз целесообразно не приближаться к латеральному кантусу ближе, чем на два поперечных пальца.

Имплантация нитей проводилась в условиях повышенной стерильности в процедурном кабинете. Кожа периорбитальной области первично обрабатывалась йодинолом, затем спиртосодержащим раствором. Перед непосредственным введением нитей проведена инъекционная анестезия препаратом Ультракаин с эпинефрином в разведении 1:1 с 0,9% раствором натрия хлорида из расчете 4 мл смешанного раствора на одну область с помощью канюли Silkann 22gx70mm. После чего провели имплантацию нитей. Нить вводили проксимальным концом вперед, далее, выводя канюлю на 2-3 мм, делали петлю в интактной зоне и заводили нить вновь, имитируя букву V. Таким образом, нить лучше фиксировалась и выполняла функцию нагрузки за 2 нити.

Рис. 11. Схема имплантации нитей.

Период восстановления тканей после проведения такой подтяжки относительно короткий и безопасный.

Основные рекомендации после процедуры:
• в течение 48 часов после имплантации прикладывать холод к области коррекции 3-4 раза в день в течение 15 минут;
• при сохранении болевых ощущений возможно применение анальгетиков в соответствии с инструкцией (Нимесил, Кетонал и др.);
• для ускорения процессов реабилитации рекомендуются препараты и процедуры, снижающие отёк (Траумель, Гепарин, микротоковая терапия и т. д.);
• в течение 14 дней ограничивать активность мимики, воздержаться от занятий фитнесом;
• следует отказаться от алкоголя (на 2-3 недели), массажа и физиотерапии (на 2 месяца), тепловых процедур (в том числе, от посещения бани, сауны и бассейна) на участках имплантации (на 1 месяц), процедур миостимуляции (на 2 месяца);
• в течение 1 недели рекомендуется воздержаться от перелетов;
• во избежание потери результата нитевой подтяжки рекомендуется в течение не менее 2 недель спать только на спине.

Данная техника позволяет решить практически все проблемы в периорбитальной области – улучшить качество кожи и добиться выраженного лифтинга.

Фото до и после процедуры.