ПРЕПАРАТЫ И ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ПУБЛИКАЦИИ

Особенности коррекции носослезной борозды у пациенток с эндокринопатиями

Статья, 22 марта 2016



Старкова Елена Юрьевна 



пластический хирург, главный врач BEAUTY EXPERT ACADEMY, тренер-методист международного класса





Оразов Мекан Рахимбердыевич


пластический хирург, к.м.н., хирург-гинеколог, доцент кафедры ФПО акушерстваи гинекологии, международный тренер BEAUTY EXPERT ACADEMY




Проблемами функционирования эндокринной системы в норме и при патологии гормональной регуляции функций организма занимается наука эндокринология. Эндокринная система, являясь составной частью нейроэндокринной регулирующей системы организма, выполняет функции регуляции и координации деятельности внутренних органов и систем, обеспечивая их адаптацию к постоянно меняющимся условиям внешней и внутренней среды организма, что и является основным условием сохранения гомеостаза. 

Эндокринопатии могут быть обусловлены недостаточностью гормона, его избытком или резистентностью к нему, а также нарушениями нескольких эндокринных осей, часто существующими у одного и того же больного. Одной из частых разновидностей эндокринопатии является гипотиреоз. 

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Актуальность проблемы гипотиреоза в клинической практике врачей различных специальностей обусловлена тем, что при дефиците тиреоидных гормонов, необходимых для нормального функционирования практически каждой клетки, развиваются тяжелые нарушения во всех без исключения органах и системах.

Как и недостаточность других эндокринных желез, деятельность которых регулируется гипоталамо-гипофизарной системой, гипотиреоз подразделяется на первичный, вторичный и третичный. Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, развивающийся вследствие разрушения (удаления) щитовидной железы. Основными причинами приобретенного первичного гипотиреоза являются хронический аутоиммунный тиреоидит, оперативные вмешательства на щитовидной железе, терапия по поводу различных форм зоба.

По степени тяжести гипотиреоз классифицируется на субклинический, манифестный и осложненный.

Субклиническим гипотиреозом (СГ) обозначается легкая недостаточность щитовидной железы, при которой определяется изолированное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне свободного тироксина (св. Т4) в крови.

Под манифестным гипотиреозом подразумевается недостаточность функции щитовидной железы, при которой выявляется повышенный уровень ТТГ и снижение уровня свободного Т4. В большинстве случаев при этом удается выявить той или иной выраженности симптомы гипотиреоза.

Об осложненном гипотиреозе говорят в ситуации, когда гипотиреоз привел к тяжелым соматическим или неврологическим расстройствам, таким как кретинизм, сердечная недостаточность, полисерозит, микседематозная кома и др. В настоящее время такие состояния практически не встречаются, поэтому многие авторы выделяют лишь субклинический и манифестный гипотиреоз.

Распространенность гипотиреоза

По данным эпидемиологических исследований, в отдельных группах населения распространенность гипотиреоза достигает 10–12 %. Следует отметить две основные закономерности, присущие этому заболеванию: 
1) частота гипотиреоза возрастает с увеличением возраста обследуемых;
2) среди женщин гипотиреоз встречается значительно чаще, чем среди мужчин. Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2 %.

На сегодняшний день в эстетической медицине отмечается тенденция к возрастанию потребности в инъекционной коррекции, особенно среди лиц молодого возраста, возлагающих большие надежды на получение выраженного эстетического эффекта за непродолжительный период времени без особых побочных эффектов.

Контурная пластика лица (КП) из-за относительной атравматичности и доступности достаточно широко применяется в современной эстетической медицине для коррекции врожденных или приобретенных деформаций, возрастных изменений мягких тканей или эстетических диспропорций. Однако частые осложнения и нежелательные явления наиболее часто встречаются у пациентов с патологией щитовидной железы, в частности с гипотиреозом.

Основными дермальными проявлениями заболевания являются:

-  сухость, бледность кожи;

-  истончение эпидермиса с участками гиперкератоза;

-  нарушение термального режима;

-  снижение сало- и потоотделения;

-  нарушение клиренса гиалуроновой кислоты;

-  постоянные отеки из-за повышенного накопления мукополисахаридов.

Согласно исследованиям Leonhardt, W. R. Heymann, 2002, при гипотиреозе, обусловленном стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани мишени, наблюдается отечность и гипертрофия мышц с замедлением их возбудимости и снижением амплитуды сокращения, а также муцинозный отек межклеточного вещества дермы. Считается, что эстетическая ботулинотерапия осложнена у данной группы пациентов тем, что БТА будет медленно захватываться рецепторами концевых пластинок нервов, а его диффузия будет увеличена. Авторы считают, что вероятность развития стойких отеков лица после введения БТА повышена. Поэтому при наличии гипотиреоза стоит либо отказаться от инъекций ботулинотоксина, либо уменьшить дозировку вводимого препарата, чтобы избежать нежелательных явлений ятрогенного характера, а именно отеков, птоза средней и нижней трети лица или диффузии препарата в близлежащие мышцы. Между тем в мировой литературе до сих дискутируется причинно-следственная взаимосвязь эстетических осложнений в контурной инъекционной пластике у пациентов с эндокринопатиями.

У пациентов с гипотиреозом замедлен и процесс деградации введенной гиалуроновой кислоты, в частности филлеров-гелей стабилизированной (сшитой) ГК – срок ее присутствия в тканях удлиняется. С одной стороны, это положительное явление – время сохранения эффекта процедуры увеличивается. Но с другой, повышаются и риск отечности после контурной пластики, и вероятность гиперкоррекции зоны введения геля. 

Осложнения подразделяются на:

-  ранние (в течение 7 дней) – возникают сразу же после введения филлера;

-  отдаленные – спустя 10–14 дней после процедуры;

-  поздние, развивающиеся спустя год или даже более. К ним также можно отнести «реакцию замедленной гиперчувствительности».

Одной из самых актуальных проблем в борьбе с возрастными дефектами кожи лица является коррекция слезной (носослезной) борозды, так как с ее появлением лицо сразу приобретает постаревший и слишком усталый вид.

Морфотип старения у пациентов с гипотиреозом обычно уставший или деформационно-отечный. Одним из первых изменений, происходящих в центральной части лица у этих пациентов, является появление слезной борозды. (рис. 4) Слезная борозда – область депрессии, простирающаяся от внутреннего кантуса глаза до среднезрачковой линии. Нижняя граница слезной борозды ограничена кожей щеки, которая покрывает как глубокий жировой слой SOOF, так и часть малярной жировой ткани. Продолжением ее в латеральном направлении могут быть пальпебромалярная борозда (векощечная), а также нососкуловая, уходящая вниз и вбок. В формировании носослезной борозды играют роль возрастные изменения кожи, перераспределение поверхностной и глубокой жировой клетчатки периорбитальной области, ослабление связочного аппарата. Усугубляют картину нарушение светоотражения в области борозды и просвечивание через истонченную кожу круговой мышцы глаза, не покрытой в этой зоне жировой тканью.

Процедура

Данная проблема лучше всего поддается лечению с помощью контурной пластики, препаратами выбора являются филлеры на основе гиалуроновой кислоты с невысокой вязкостью Amalian I. Цель – увеличить объем в проекции борозды, поддержать нижнее веко, смягчить границу между орбитой и средней зоной лица. Зона введения лежит на 4–6 мм ниже костного края орбиты, сверху ограничена местом прикрепления орбитальной септы к глазничной связке, снизу – носослезной связкой, являющейся медиальной частью глазничной связки, располагающейся между волокнами круговой мышцы глаза. Введение филера выше костного края орбиты недопустимо.

Попытки выравнивания рельефа нижнего века иногда могут приводить к гиперкоррекции, появлению гематом, эффекту Тиндаля, усугублению лимфостаза и появление отечности в данном регионе. Последнее особенно важно помнить, работая с пациентками с гипотиреозом. Именно у них при неправильной оценке степени коррекции, типа наполнителя и техники введения длительно сохраняется отек в периорбитальной области.

В своей практике для уменьшения риска мы рекомендуем степень коррекции 70–75 %, в сложных случаях (выраженная изначально пастозность, грыжа или псевдогрыжа нижнего века) делаем поэтапную коррекцию небольшим количеством препарата. Манипуляция может проводиться с помощью канюли либо иглы.

После построения плана лечения кожа обрабатывается антисептиком и наносится разметка, позволяющая проводить процедуру в положении полулежа. Основная техника – микроболюсная наднадкостничная, реализуется с помощью чрезкожного подхода. Первая область, которая подвергается лечению, – периорбитальная нижняя область. Первая инъекция выполняется путем введения иглы до надкостницы вдоль линии, расположенной на 3–4 мм ниже орбитального края. После позиционирования иглы на супрапериостальном уровне вводится линейно-ретроградной техникой небольшое количество филлера Amalian (0,1–0,2 мл). Цель состоит в том, чтобы приподнять эту депрессию и сделать ее менее очевидной. Потом по ходу борозды вводят 2 или 3 микроболюса на уровне надкостницы. Эти инъекции проводятся путем введения иглы перпендикулярно коже. Как только игла касается периоста, вводится непосредственно в SOOF 0,02–0,03 мл препарата. Наполнитель вводится очень медленно и затем деликатно моделируется. Перед выполнением должно быть пальпаторно определено положение нижнего орбитального края для предотвращения попадания материала внутрь глазницы. 

Другим, не менее популярным подходом, является техника с использованием гибкой канюли Silkann. Конечная цель та же: достижение плавного перехода между нижним веком и щекой. Точка входа канюли располагается на уровне носослезной борозды, латеральнее подглазничного отверстия. Вводим канюлю по ходу слезной борозды и, поддерживая ее по надкостничному уровню, на обратном ходу маленькими порциями выкладываем небольшое количество (0,1–0,2 мл) филера Amalian. Результат получается более естественным и эстетически правильным, потому что будет обеспечивать усиление скелетной структуры и приподнимание вышележащих мягких тканей без отека и гиперкоррекции.

Заключение


В обществе принято считать, что на первом месте глаза женщины – ее зеркало души. Если они усталые, «потухшие», то и возраст будут показывать гораздо старше. На втором месте – взгляд. Обычно об этом вспоминают в последнюю очередь, но именно взгляд очень притягивает к себе окружающих. Если вышеизложенные признаки существуют на фоне сформировавшейся носослезной борозды, ни один человек не скажет, что вы молоды. Как говорили еще наши предки, «можно даже иметь седую прядь в волосах, но если глаз горит, а лицо светится улыбкой – это первый признак молодой энергии и отличного самочувствия». К сожалению, при заболеваниях щитовидной железы, в частности при гипотиреозе, изложенные эстетические дефекты выражаются очень рано и, безусловно, требуют коррекции в первую очередь основного заболевания. Ведь главной особенностью заболеваний щитовидной железы является скрытость их протекания. Зачастую врачи недооценивают роль этой железы в организме и возможные осложнения в случае нарушенного эндобаланса. Современная косметология может существенно улучшить внешний вид данной зоны в случае правильной адекватной стратегии в консенсусе, «деликатной поэтапной коррекции», при компенсированных показателях тиреоидных гормонов.