ПРЕПАРАТЫ И ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ПУБЛИКАЦИИ

Новые возможности коррекции рубцов с помощью химических пилингов

Статья, 26 октября 2022

Описание коррекции рубцов при помощи пилингов с примерами из клинической практики.

Автор: Аганина Валерия Андреевна

Врач-дерматолог, косметолог, сертифицированный тренер Skin Recovery

 

 

 

У современного косметолога есть широкий выбор эффективных методик лечения рубцовых изменений кожи. Цель данной статьи раскрыть потенциал наименее инвазивного метода коррекции рубцов — срединного химического пилинга.

Любое повреждение, затрагивающее собственно дерму, заживает с образованием рубца. Формирование свежего рубца происходит в течение 7-10 суток [2]. В этот момент содержание коллагена III типа по отношению к коллагену I типа высокое, прочность участка составляет 5-10% от показателей здоровой кожи. Последующие 6-12 месяцев рубец находится на этапе ремоделирования: в нем формируется коллаген I типа, образуются поперечные сшивки, приближая его эластичность и прочность к 80% показателей нормальной кожи [2].

При выборе метода коррекции рубец оценивается с использованием таких характеристик, как форма, размер, зрелость, возраст, глубина залегания, цветность, нарушения макро/микрорельефа, локализация, субъективные ощущения пациента и т.д. На основе полученных данных дается интегральная оценка, целью которой будет выявление эстетически неприемлемых рубцов и формирование стратегии лечения.

Различают рубцы зрелые и незрелые. Наиболее благоприятными для коррекции химическими пилингами являются умеренно зрелые рубцы (3-12 месяцев) и окончательно зрелые (1 год и более) с выраженными нарушениями микрорельефа [2].

Выделяют четыре клинико-морфологических

типа рубцовой ткани:

  • атрофические;
  • нормотрофические;
  • гипертрофические;
  • келоидные.

Гистологически нормотрофические и гипертофические рубцы характеризуются фиброзом сосочкового слоя дермы. Для работы с микрорельефом кожи требуется глубокое повреждение, для этого необходимы пилинги, которые обладают механизмами прямого и непрямого воздействия на данный слой [12].

Стоит также учитывать локализацию: нормо- и атрофические рубцы, расположенные в зонах с подвижной расслабленной кожей, не испытывающей значительных нагрузок при движении, также считаются благоприятными с точки зрения прогнозирования результатов [12].

К неблагоприятным для коррекции химическими пилингами относят глубокие, с большим количеством поверхностных сосудов, расположенные на подвижных участках тела гипо- или гиперпигментированные гипертрофические рубцы. Наличие келоидных рубцов является противопоказанием для проведения процедуры химического пилинга.

Химический пилинг выступает в роли стрессового агента, который запускает сложный каскад взаимосвязанных событий, результатом которых является изменение структуры сформированного рубца и прилегающих тканей. В ответ на пилинг активизируются матриксные металлопротеиназы — тканевые ферменты, благодаря которым происходит перестройка внеклеточного матрикса при заживлении ран [17]. Выделяются вещества, стимулирующие ангиогенез, начинают активно прорастать сосуды [14].

В зоне воспаления, вызванного пилингом, скапливаются макрофаги, которые мигрируют из кровеносного русла. Данные клетки продуцируют факторы роста, цитокины, активные формы кислорода, протеолитические ферменты. Под воздействием вновь образовавшихся факторов роста происходит активация фибробластов. Последние аккумулируются в очаге воспаления и начинают выстраивать новый коллагеновый каркас. Этот этап называется перестройкой и может продолжаться от 6 месяцев до года [16].

«Химический пилинг — процесс контролируемого повреждения кожи, целью которого является воспаление, влекущее за собой биореструктуризацию кожи за счет правильного отложения коллагена [1]»

Пилинги отличаются между собой глубиной воздействия:

  • Поверхностные затрагивают лишь роговой слой;
  • Срединные поверхностные повреждают до уровня зернистого слоя эпидермиса;
  • Срединные глубокие повреждают до уровня базальной мембраны;
  • Глубокий пилинг удаляет эпидермис и часть ростковой зоны дермы [5].

Следует признать, что поверхностные пилинги повлиять на структуру рубца не могут, так как зона их воздействия недостаточно глубока. Срединный пилинг, в отличие от поверхностного пилинга, воздействует на слои живых клеток эпидермиса. Маркером работы с живыми клетками эпидермиса считается белый фрост в виде легкого облака. При этом необходим строгий визуальный контроль за плотностью фроста, по которому можно судить о глубине воздействия, что чрезвычайно важно. Так плотный фрост с гипермированной кожей говорит о том, что активные вещества достигли шиповатого слоя эпидермиса. Бело-серый фрост свидетельствует о повреждении базальной мембраны и, возможно, поверхностного слоя дермы, что требует нейтрализации (прекращения) воздействия активными веществами во избежание развития осложнений [10].

Для срединных пилингов также характерно образование тонкого струпа (корочки), которая постепенно отторгается, процесс обычно занимает до 7 дней. Гиперемия может сохраняться до 7-10 дней [4].

Срединные пилинги хорошо зарекомендовали себя с целью выравнивания атрофических рубцов, осветления пигментрированных рубцов, уменьшения количества облитерированных сосудов на поверхности гипертрофических рубцов [5].

Skin Revive от компании Aesthetical — один из немногочисленных пилингов, который обладает возможностью эффективно воздействовать на рубцовую ткань. С помощью него можно корректировать рубцы различных клинико-морфологических форм (атрофические, нормотрофичесие, гипертрофические). Пилинг открывает возможности для коррекции рубцов различной этиологии, включая посттравматические и послеоперационные рубцы, а также плохо поддающиеся лечению постакневые рубцы.

По сути, Skin Revive представляет собой усиленный вариант пилинга Джесснера (резорцин 14% молочная кислота 14% + салициловая кислота 15% + этанол).

Состав пилинга Skin Revive:

  • Резорцин;
  • Салициловая кислота 10%;
  • Трихлоруксусная кислота 20%;
  • Молочная кислота 10%;
  • Яблочная кислота 1%;
  • Аскорбиновая кислота 1%;
  • Олигопептид-4.

В классическом варианте пилинга Джесснера используется 95% этанол — спирт, выполняющий роль растворителя. В случае Skin Revive его заменили на трихлоруксусную кислоту, которая выступает в роли энхансера и обеспечивает транспортную функцию. Она растворяет гидролипидную мантию, тем самым разрушая билипидный слой и лишая кожу барьера. В результате остальные компоненты состава, такие как салициловая кислота, легче проходят через роговой слой и быстрее оказывают воздействие на живые клетки кожи [9].

Трихлоруксусная кислота (далее ТСА) является производной фенола. Она сравнима с ним по эффективности, но более контролируема, что делает ее применение более безопасным. Вещество с доказанной фибробластстимулирующей активностью. Приводит к выраженному ремоделированию матрикса дермы. Уровень доказательности в устранении атрофических изменений — А. В составе срединного пилинга ТСА, как правило, используется в концентрации от 20% до 40% (для сравнения в поверхностном пилинге — менее 20%). Ее агрессивную активность смягчает молочная кислота, которая выступает в роли антагониста [7, 8, 11].

Еще один компонент формулы – олигопептид- 4 — небольшой эндогенный пептид, который выполняет роль сигнальной молекулы. Он запускает экспрессию генов, участвующих в обновлении внеклеточного матрикса. Под его воздействием начинается процесс реструктуризации собственного коллагена. Проникая в дерму, он способен увеличивать синтез коллагена (коллаген I типа превращается в коллаген III типа).

Данный пептид активируется в дерме, куда попадает с помощью транспортных систем, представленных кислотами пилинга [1, 15].

Ход процедуры:

  • 1 этап — кожа тщательно очищается с использованием средств для демакияжа. Предпочтение отдается косметике, содержащей мягкие поверхностно-активные вещества;
  • 2 этап — предпилинговая подготовка. Выполняется с помощью cыворотки PH Balance от

Aesthetical. На этом этапе важно удалить участки гиперкератоза, которые могут замедлить проникновение кислот и обеспечить гомогенное проникновение пилинга. PH Balance достаточно оставить на 3-5 минут, затем смыть водой. Кожу тщательно подсушить салфеткой;

  • 3 этап — пилинг наносится веерной кистью послойно. Рекомендованное количество слоев — 3.

У каждого из них экспозиция равна трём минутам. Обычно субъективные ощущения у пациента или объективные признаки появляются на последнем слое, что является вариантом нормы для срединного пилинга;

  • 4 этап — нейтрализация. Для этого используется гель Neutrolize, который наносится массажными движениями до полного устранения субъективных ощущений (зуд, жжение, покалывание). Состав смыть водой.
  • 5 этап — нанесение постпроцедурного средства.

Сразу после процедуры срединного пилинга в обязательном порядке развивается реакция воспаления как признак того, что были повреждены живые клетки. А потому завершать процедуру необходимо средством, которое модулирует воспаление — помогает контролировать процесс регенерации кожи [1].

Кроме того, следует учитывать, что одним из самых частых последствий процедуры срединного пилинга — это избыточная потеря воды. Для смягчения этого воздействия используется частичная окклюзия.

Следует учитывать, чем более выражено повреждение, тем больше вероятность выделения воспалительных медиаторов в ответ на избыточную потерю жидкости. Визуально это проявляется отеком, эритемой, зудом либо гиперпигментацией [18].

Для профилактики нежелательных последствий необходимо использовать барьерные средства защиты, в косметологии их принято назвать окклюзионными. Нужно помнить, что важнейший аспект эффективности и безопасности процедуры срединного пилинга является немедленное (в первые минуты после процедуры) использование данных средств, задачей которых является предотвращение повышенной трансэпидермальной потери воды. Через несколько дней можно отдать предпочтение питательным составам [3].

В составе восстанавливающих средств отдается предпочтение силиконами, эмолентам с низкой и средней степенью растекаемости. В профессиональном постпроцедурном креме Skin Revive от Aesthetical они представлены маслами ши, сои, оливы, шиповника, подсолнечника. Рекомендовано добавить в постпроцедурный уход физиологические липиды: церамиды, жирные кислоты, холестерин [5].

«Процедура выполняется не чаще, чем 1 раз в месяц, в год рекомендуется не более 10 процедур»

Персонального подхода требуют атрофические рубцы, которые в практике косметолога встречаются чаще гипертрофических и келоидных. Нередко они являются осложнением угревой болезни и локализуются на коже лица. Постакневые атрофические рубцы, как правило, располагаются ниже уровня поверхности кожи, безболезненны, но при этом могут оказывать заметное влияние на психоэмоциональное состояние пациента [13].

Выделяют 3 формы постакневых атрофических рубцов:

  • V-образные (icepick scars / 1-6мм);
  • U-образные (boxed scars / 0,1-4мм);
  • M-образные (rolling scars / 4-6мм).

Наиболее благоприятными для коррекции считаются U-образные, напоминающее кратер. При

наличии атрофических рубцов постакне пациентам показаны следующие методики: срединный пилинг или механическая (аппаратная) шлифовка кожи [12, 13]. Последняя методика зарекомендовала себя как наиболее эффективная, но при этом она остается наиболее травмирующей и требует от пациента социальной изоляции на время периода восстановления (до 7 дней). На практике, некоторые пациенты вынуждены отказаться от данной процедуры, так как не готовы к последствиям либо это неблагоприятно повлияет на их социальный статус. В таком случае методика пилинга Skin Revive имеет ряд преимуществ. Заживление на лице как правило длится до 10 суток. В первые 1-2 суток кожа розовая, к четвертым суткам кожа немного темнеет, на 5-10 сутки наблюдается шелушение. При этом на любом из этапов можно достаточно успешно использовать камуфлирующий макияж и оставаться социально активным (кроме 1-2 суток, когда нанесение косметики не рекомендуется).

Обязательным требованием к пациенту после химического пилинга является ежедневная интенсивная защита кожи лица от УФ-излучения. В связи с высокой вероятностью активизации меланоцитов в ответе на воспалительный стресс в постпроцедурном периоде также необходимо применять отбеливающие средства, содержащие ингибиторы меланогенеза (арбутин, коевая кислота, кислая форма Витамина С и т.д.) [1].

Клинический случай №1

Женщина, 35 лет. Предъявляет жалобы на рубцовые углубления в зоне щек. Первые высыпания появились в подростковом возрасте. Отмечает наличие множественных папул и пустул, можно предположить среднетяжелое течение акне. Со слов пациентки воспалительные элементы разрешились сами собой без дополнительной терапии в течение последующих нескольких лет.

Было выполнено 5 процедур с интервалом в 4 недели. Далее приводится техника работы пилингом Skin Revive на лице:

  • первый слой наносится на все лицо, время экспозиции 3 минуты;
  • второй и третий слой пилинга наносится локально на местах, где есть рубцовые изменения кожи. Время экспозиции слоев 3 минуты.

После нейтрализации на этапе смывания состава тщательно обработать V-образные рубцы, так как на дне может оставаться кислотный состав. Процедура не рекомендована к выполнению во время сезона повышенной инсоляции.

Клинический случай №2

Женщина, 36 лет. В ноябре 2021 года сделала абдоминопластику. На месте операционного доступа сформировался рубец, который созревал в соответствии со свойственной рубцам этапности. В мае 2022 года (рубцу 7 месяцев) была проведена процедура пилинга Skin Revive с целью уменьшения цветности и видимости рубца.

Клинический случай №3

Женщина, 29 лет. В 2021 году сделала эндопротезирование молочных желез. Был использован субмаммарный доступ. Пациентка предъявляет жалобы на заметность постоперационного рубца. Была выполнена одна процедура пилинга Skin Revive. На момент процедуры рубцам 1,5 года.

Как и у любого пилинга, у Skin Revive есть ограничения:

Противопоказания:

  • Беременность, лактация;
  • Себодефицитная кожа (возрастная, атопич-
  • Гнойно-воспалительные процессы в коже;
  • Герпес;
  • Аллергические реакции на компоненты пилинга
  • Нарушения целостности кожи;
  • Дисфункция щитовидной железы;
  • Сахарный диабет;
  • Аутоиммунные заболевания;
  • Солнечные ожоги;
  • Грибковые поражения кожи;
  • Келоидные рубцы;
  • Купероз;
  • Онкология.

Литература

  1. НОВАЯ КОСМЕТОЛОГИЯ. Основы современной косметологии. 2-е издание, переработанное и дополненное. Под общ. ред. Е.И. Эрнандес. М.: ИД «Косметика и медицина», 2019;
  2. Белоусов А. Е. Очерки пластической хирургии. Рубцы и их коррекции / А. Е. Белоусов // СПб.: Изд-во «Командор-SPB», 2005. – Т. 1;
  3. Косметический пилинг: теоретические и практические аспекты. Сборник статей. Общ. ред. Е. И. Эрнандес;
  4. Озерская О.С. — Патогенетическое обоснование новых методов терапии рубцов //Автореф. Дисс. … канд. Мед наук. СПб., 2002;
  5. Деев А.И., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. Москва, 2014. 552 c.;
  6. Tonnesen M.G., Feng X., Clark R.A. Angiogenesis in wound healing. J Investig Dermatol Symp Proc 2000; 5(1): 40-46;
  7. Cook K.K., Cook W.R.Jr. Chemical peel of nonfacial skin using glycolic acid gel augmented with TCA and neutralized based on visual staging. Dermatol Surg 2000; 26(11): 994-999;
  8. Coleman W.P 3rd, FutrellJ.M. The glycolic acid trichloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol. 1994; 20(1): 12;
  9. Monheit G.D. The Jessner's-trichloroacetic acid peel. An enhanced medium depth chemical peel. Dermatol Clin 1995; 13(2): 277-283;
  10. Obagi Z.E., Obagi S., Alaiti S., Stevens M.B. TCA-based blue peel: a standardized procedure with depth control. Dermatol Surg 1999; 25(10): 773-780;
  11. El-Rahman R.S., El-Komy M.H.M., Bassiouny D.A., El-Tobshy S.A. Subcision versus 100% trichloroacetic acid in the treatment of rolling acne scars // Dermatologic Surg. 2011. Vol. 37, № 5. P. 626–633;
  12. Goodman G.J. Treatment of acne scarring // Int. J. Dermatol. 2011. Vol. 50, № 10. P. 1179–1194;
  13. Круглова Л.С., Колчева П.А., Корчажкина Н.Б. Обзор современных методов коррекции рубцов постакне // Вестник новых медицинских технологий. 2018. №4. С. 155–163. DOI: 10.24411/1609-2;
  14. Tonnesen M.G.. Feng X.. Clark R.A. Angiogenesis in wound healing. J Investig Dermatol Symp Proc 2000; 5(1): 40-46;
  15. Peled ZM, Phelps ED, Updike DL, et al 2002 Matrix metalloproteinases and the ontogeny of scarless repair: the other side of the wound healing balance. Plastic and Reconstructive Surgery 110:801-811;
  16. Adzick N.S. Lorenz H.P. Cell matrix, growth factors and the surgeon. The biology of scarless fetal wound repair. Ann Surg 1994; 220(1): 10-18;
  17. Kahari V.M. Saarialho U. Matrix metalloproteinases in skin. Exp Dermatol 1997;
  18. Gillitzer R., Goebeler M. Chemokines in cutaneous wound healing. J Leukoc Biol 2001; 69(4): 513-521.