Подробный разбор безоперационной подтяжки лица с примерами из клинической практики

Автор: Старкова Елена Юрьевна

Пластический хирург, председатель Европейской Школы Тредлифтинга, медицинский советник компании Beauty Expert, врач-дерматолог, врач-косметолог, тренер-методист международного класса, врач-исследователь Института инновационного развития и экспертизы в здравоохранении, член Ассоциации нитевых имплантологов, WOSIAM, RUSIAM, ISCAM, ОСЭМ, МООСБТ

В настоящее время наблюдается стремление к неинвазивности в области пластической хирургии и косметологии, о чем свидетельствует возрастающая популярность нитевого лифтинга. Пациенты, которые обращаются за помощью по омоложению лица, беспокоятся о рисках, связанных с инвазивной операцией по подтяжке лица, включая использование общей анестезии, длительное время восстановления, разрезы кожи, обширное рассечение и фиксацию мягких тканей. Таким образом, в настоящее время все больше пациентов выбирают менее инвазивные варианты, даже несмотря на то, что процедуры могут давать меньший эффект лифтинга и иметь более короткую продолжительность лечебного воздействия.

«Нитевая имплантация с использованием нитей PDO идеально соответствует этим последним тенденциям»

В отличие от обычной подтяжки, в общей анестезии нет необходимости, можно провести процедуру в день обращения пациента в клинику. Оперативное время составляет менее 30 минут. Послеоперационных осложнений практически нет, за исключением легких кровоподтеков и отеков, которые могут держаться до 1-2 недель, рубцов не остается. Из-за этих преимуществ пациенты чаще выбирают процедуру нитевого лифтинга.

Оптимальными показаниями для него считаются: возраст 30–49 лет, легкая и умеренная степень птоза кожи и мягких тканей. Поскольку продолжительность эффекта лечения составляет от 6 месяцев до 1 года, пациенты могут принять решение о проведении повторных процедур, поскольку эффект со временем ослабевает. Процедура не подходит для пациентов старше 60 лет, так как у них гораздо выше потребность в восполнении объема и улучшении текстуры кожи. В таких случаях для удовлетворения пациента следует провести более инвазивную операцию по подтяжке лица.

С тех пор как Суламанидзе М.А. с соавт. впервые сообщили о результатах применения полипропиленовых нитей против птоза (APTOS) [5], было разработано больше материалов и форм лифтинговых нитей. В дальнейшем появилась обширная доказательная база того, что в дополнение к непосредственному физическому натяжению кожи реакция между нитью и окружающими мягкими тканями может привести к дополнительному эффекту лифтинга. После имплантации нити PDO в кожу уровни коллагена I типа и трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) повышаются за счет тканевой реакции, которая наиболее сильна через 1 месяц после операции и длится до 7 месяцев после операции [6]. Этот эффект в последствии получил название «протекторного следа».

Собственный опыт

По мере старения лица птоз мягких тканей возникает в каждой его зоне из-за гравитационных эффектов. В частности, в случае передней части щеки, плавная и выпуклая форма которой свидетельствует о молодости, смещение жировой ткани и объема вниз может привести к появлению складок и борозд. Углубление носогубной складки с уплощением центральной щечной зоны и скул, вызванные провисанием средней части лица, являются одной из наиболее важных характеристик старения лица.

Для увеличения объема редуцированного переднего отдела лица и коррекции птоза мягких тканей используется множество традиционных методов подтяжки средней зоны лица: хирургические вмешательства, инъекционная контурная пластика, сфокусированный ультразвук, различные способы имплантации нитей.

В течение почти десятилетия мы используем нити из полидиоксанона Lead Fine Lift 4D с насечками, предустановленные в канюли длиной 6 и 9 см. Для подтяжки различных зон лица мы научились составлять комбинации и схемы подкожной, поверхностной имплантации, дающие оптимальные результаты. Они широко апробированы и уже давно применяются специалистами. Поскольку наш метод не включает фактическое механическое крепление нити кроме поверхностных зубцов на PDO, мы могли предположить, что эффект не будет длиться долго. К тому же насечка — хотя и хороший, и достаточно надежный, но не самый крепкий зацепной элемент (зубец был бы сильнее). Тем не менее, для пациентов, которые предпочитают менее инвазивные методы, быстрый результат и более короткое время восстановления, подтяжка такими нитями является методом их выбора даже с ее ограниченным и менее длительным эффектом. Следующее поколение нитей, уже не с насечками, а с формованными зубцами, — Lead Fine Lift ANCHOR — значительно улучшило ситуацию, обеспечив более выраженный и продолжительный результат, но Lead Fine Lift ANCHOR появились позднее, в 2019 г. Свой первичный опыт мы набирали в 2013-2014 г.

Стремясь повысить удовлетворенность пациентов, мы использовали Lead Fine Lift 4D по 4-6 шт. для выполнения 4D-лифтинга средней зоны лица с глубоким погружением нити. Всего с октября 2013 г. по январь 2014 г. 19 пациенткам (все женщины; возраст 28-45 лет) была проведена глубокая нитевая подтяжка средней зоны лица. Lead Fine Lift 4D, установленные в проекции скуловой дуги, были нацелены на медиальное жировое тело щеки и внутренний слой поверхностной мышечно-апоневротической системы. В этом исследовании мы стремились поднять глубокий лицевой жир, непосредственно воздействуя на жировую ткань ниже SMAS, чтобы получить эффект «стяжки» средней части лица. Для этого нить вводили так, чтобы она проходила над надкостницей скуловой дуги и продвигалась в достаточно глубокий слой. Хотя нить проходила по мере приближения к носогубной складке в более поверхностном направлении (дистальный конец канюли поднимался к коже), большая часть нити оставалась в глубоких слоях тканей лица, чтобы реализовалось «правило глубины введения». У пациента должно быть достаточно жировой ткани под и над слоем SMAS, чтобы поднять ткань вверх, возвести выпуклый передний профиль щеки и улучшить линию Оджи. Нити фиксировали к надкостнице скуловой дуги и подтягивали мягкие ткани кнаружи и кверху.

Использование нитей Lead Fine Lift 4D для подтяжки средней зоны лица является простым, быстрым и малоинвазивным методом. Этот метод обеспечивал удовлетворительные результаты в течение 3-6 месяцев.

«На рис. 1-2 показан эффект этой техники как с точки зрения удовлетворенности пациентов, так и с точки зрения объективной оценки физических изменений в области средней зоны лица»

Итак, глубокая 4D-подтяжка средней зоны лица с использованием нитей с насечками в тот период показалась нам оптимальной для пациентов с легким провисанием мягких тканей средней зоны лица, которые не нуждаются или не хотят себя подвергать операции хирургической подтяжки. Но, все-таки, это было время накопления первичного опыта, время наблюдений и сбора доказательств. Почему в последующем предпочтение безоговорочно было отдано не глубокому, а поверхностному уровню имплантации нитей? Попытаемся ответить на этот вопрос.

Поверхностное, в пределах ПЖК, проведение канюли с нитью, безусловно, является технически более простой манипуляцией для специалиста. Безопасность в отношении крупных сосудов, нервов, слюнной железы и ее протока при такой глубине введения тоже очевидна. К тому же описание связочно-септального аппарата лица (в частности, внешней структуры связки, по строению напоминающей дерево), предложенное Б. Мендельсоном, наглядно объясняло моделирование нитевого перемещения мягких тканей: нить, подтягивая, может сместить (наклонить) крону дерева, но не может двигать его основание [4]. Концепция имплантации нитей поверхностно, над SMAS, победила. Но интерес к глубокой имплантации нитей не угас. Наоборот, в последние годы число публикаций на эту тему возросло.

Глубокая нитевая подтяжка

Обратим внимание на исследование, представленное группой южнокорейских врачей под руководством Юджина Менва (отделение пластической и реконструктивной хирургии Сеульского национального университета) [1]. В отчете описывается использование зубчатых нитей из полидиоксанона (PDO) в канюлях 18G для устранения провисания мягких тканей средней зоны лица и достижения удовлетворительных результатов с помощью минимально инвазивной процедуры. В общей сложности в это исследование были включены 64 пациента, которым была проведена «мини-подтяжка средней зоны лица» с использованием зубчатых нитей PDO в период с января 2017 по январь 2018 г.

Перед операцией в латеральный угол орбиты вводили раствор местного анестетика и проводили дополнительную блокаду подглазничного нерва с обеих сторон. После анестезии на коже над латеральным краем глазницы был сделан прокол с помощью иглы 18G, чтобы зафиксировать точку введения, достаточно широкую для прохождения предварительно канюлированной зубчатой нити PDO (общая длина 15 см) (рис. 3). Через закрепленную точку введения канюлю продвигали на поднадкостничный уровень латерального края орбиты и продвигали через переднюю часть щеки на нижний уровень, минуя носогубную складку. Канюля проходит через латеральный орбитальный край под надкостницей для достижения достаточной силы фиксации между зубчатой нитью и надкостницей. По мере того, как канюля продвигалась на нижний уровень, вектор введения был направлен дальше к поверхностному слою, проходя через слой глубокой жировой ткани и поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS), и останавливался поверхностно под дермой, медиально от носогубной складки.

После того, как нить была полностью введена, канюлю вытягивали, а нить оставляли на месте. Всем пациентам вводили по 3 нити в обе стороны щеки в разных направлениях от верхнего отдела к нижнему (рис. 4). После извлечения канюли нить подтягивали в коже с умеренным усилием. В этом случае оператор обеспечивал фиксацию нити к надкостнице латеральной орбиты, так как фиксация противостояла внешней тянущей силе. После адекватного натяжения кожное отверстие максимально отодвигали против направления натяжения, чтобы предотвратить дальнейшее обнажение нити, а лишнюю нить, вытянутую за пределы разреза, обрезали острыми ножницами. Затем слегка надавливали рукой на щеку, чтобы ликвидировать вдавление рядом с носогубной складкой. Прокол закрыли лейкопластырем.

Результаты оценивались субъективно (оценка удовлетворенности пациентов) и объективно (слепая оценка врача, основанная на изменении вертикального положения скуловой области). Серьезных осложнений (послеоперационная гематома, инфекция или временное снижение чувствительности/моторики) не наблюдалось. Среднее время процедуры составило 15 минут. Удовлетворенность пациентов была выше через 1 месяц (в среднем 4,7 балла) и через 6 месяцев (в среднем 4,1 балла) после операции, чем до операции (в среднем 2,5 балла), демонстрируя статистически значимое изменение. Однако удовлетворенность пациентов снизилась в среднем до 2,8 баллов через 1 год после операции. Оценки врачей показали картину, аналогичную удовлетворенности пациентов, со средними баллами 4,5 и 3,8 баллов через 1 месяц и 6 месяцев после операции, соответственно; однако средний балл снизился до 3,1 балла через 1 год после вмешательства. На рис. 5 продемонстрирован клинический случай, показывающий динамику эстетического эффекта [1].

Многоплоскостная нитевая подтяжка

Еще раньше Wang с соавт. предлагали инновационный петлевой метод омоложения лица [2]. Это интересная и серьезная концепция репозиции комка Биша посредством нитевой подтяжки в глубоких плоскостях.

Старение лица, по мнению авторов, является кумулятивным и многофакторным процессом, включающим резорбцию скелета, ослабление связок, атрофию мышц и смещение жировой ткани [2]. Одновременная потеря основной структурной поддержки во всех слоях в конечном итоге приводит изменению контуров лица. Кроме того, под действием гравитации жировое тело щеки опускается, что приводит к углублению носогубных складок и формированию линии марионетки. Эти изменения затрагивают целевые области, а именно обвисшую середину щек и брыли. Поскольку поверхностные жировые пакеты, которые способствуют плавности очертаний, а глубокие жировые компартменты отвечают за объемы, вместе формируют контуры лица, податливы, изменение положения жировых компартментов является обязательным при омоложении лица. С этой целью авторы представили минимально инвазивную процедуру под названием MAMPS. При этом они отметили, что подробное анатомическое прохождение нити редко обсуждалось в предшествующей литературе, а манипуляции со SMAS по-прежнему являются ключом к хорошим эстетическим результатам.

Концепция сводится к следующему. Натяжение SMAS по вектору большой скуловой мышцы может обеспечить хороший лифтинговый эффект на опущенные мягкие ткани. Однако это вторично по отношению к движению SMAS (Рис. 6А). К тому же ослабление нити и уменьшение эластичности SMAS со временем уменьшают тянущее усилие на опущенные ткани. В большинстве предыдущих методов применяли подъемную силу в одной плоскости через слой SMAS (Рис. 6Б). Однако этого может быть недостаточно для пациентов с избытком мягких тканей лица. Поэтому разработана новая процедура нитевого лифтинга с многоплоскостной подвеской со SMAS в качестве альтернативного варианта (Рис. 6В).

Приводим более подробное описание авторов: «Мы использовали метод подвески с несколькими плоскостями с минимальным доступом (MAMPS). В период с 2014 по 2017 г. процедура проведена 103 пациентам. MAMPS — это модифицированная процедура нитевого лифтинга, которая проходит на разных слоях и обеспечивает подвешивание мягких тканей единым блоком. Поскольку коллективная подвеска с помощью нескольких плоскостей может быть сильнее, чем только SMAS-пликация, необходима надежная точка крепления. Для подъема тяжелых тканей единым блоком в качестве точек крепления мы выбрали скуловую дугу и надкостницу сосцевидного отростка. MAMPS фиксирует петли вокруг скуловой дуги с помощью различных векторов, чтобы помочь приостановить птоз структур, тем самым улучшая носогубную складку и губоподбородочные складки».

«Авторы добавляют, что крайне важно обладать достаточной квалификацией и опытом, чтобы держать глубину под контролем. Врач должен быть знаком с сопротивлением, возникающим при маневрировании канюлей через различные типы тканей.

Как правило, сопротивление возникает редко, когда канюля проникает в пространство. Сопротивление сильное с тенденцией к остановке, когда канюля проникает в связки. Изменение сопротивления от сильного до минимального является признаком прохождения канюли через жировую ткань»

Процедура состоит из 2 частей: тройная петля для подтяжки нижних двух третей лица, за которой следует вспомогательная заушная двойная петля для улучшения овала лица [2]. Выбор векторных многослойных направлений и опорных точек, по мнению авторов, являются ключом к достижению эффективного и долгосрочного результата (Рис. 7) [2].

Вопрос безопасности

Представленные концепции репозиции буккального жирового тела посредством нитевой подтяжки в глубокой плоскости остро ставят вопрос о риске повреждения крупных лицевых структур (лицевого нерва и крупных сосудов). Вопрос безопасности стал основной целью исследовательской работы, проведенной коллаборацией врачей из Китая и Тайваня и освещенной на IMCAS (Бали) в 2019 г. и на IMCAS (Париж) в 2020 г. [3]. Это исследование включало 12 биоманекенов с полной головой от 8 мужчин и 4 женщин в возрасте 63±8 лет. Для репозиции жирового тела щеки использовали нить, которая находилась глубже скуловой дуги. Вход нити в мягкие ткани располагался на 1,5 см выше скуловой дуги у линии роста волос височной области. Как только канюля прошла глубже скуловой дуги, другой рукой нажимали на слизистую оболочку щеки, чтобы почувствовать, как канюля движется рядом с щечной мышцей, проходя через буккальное жировое тело. Дистальный конец нити располагался на уровне спайки губ, на 0,5 см латеральнее модиолуса. После этого выполняли послойную диссекцию.

Введение канюли осуществляется рядом со скуло-височным швом. Связь между прохождением нити и расположением лицевого нерва в исследовании описана так: пройдя от места вкола через мягкие ткани, канюля «проникла глубже скуловой дуги. Височные ветви лицевого нерва идут поверхностно к надкостнице скуловой дуги. Повреждения височных ветвей лицевого нерва можно полностью избежать. Скуловые ветви лицевого нерва проходят через скуловую кость, иннервируя круговую мышцу глаза. Она идет поверхностно после выхода из околоушной железы. Прохождение глубокого плоскостного нитевого лифтинга в этой точке проходит через щечное пространство, соединяющее височную область с щечной областью. Он находится глубже скуловой кости и далеко от скуловых ветвей лицевого нерва. Щечные ветви лицевого нерва проходят горизонтально вперед, иннервируя мимические мышцы. В месте, где нить уходит глубоко через жировое тело щеки, все щечные ветви идут поверхностно к иннервируемым мышцам».

Поскольку канюля была остановлена, как только она прошла горизонтальный уровень спайки губ, нить не достигла маргинального нижнечелюстного нерва (Рис. 8) [3].

При проведении глубокой нитевой подтяжки возникают опасения по поводу повреждения некоторых крупных сосудов, включая среднюю височную вену, поперечную лицевую артерию, верхнечелюстную артерию и лицевую артерию. Средняя височная вена отходит от венул на латеральном крае глазницы, проходит назад, вниз и наружу в височной области. Ход средней височной вены в височной области примерно на 1,5 см выше скуловой дуги и параллелен ей. В нашей конструкции вход нити открыт на 1,5 см выше скуловой дуги как раз вдоль линии роста волос. Поскольку нить идет глубже и книзу, она может не проходить по ходу средней височной вены (Рис. 9А) [3].

Поперечная лицевая артерия отходит от поверхностной височной артерии. Она проходит поперечно через боковую сторону лица и поверхностно к жировому комку щеки. Поскольку трасса нитевого лифтинга в глубокой плоскости идет через более глубокую часть жирового тела щеки, нить не повреждает поперечную лицевую артерию. (Рис. 8, 9Б) [3].

Что касается лицевой артерии, то она проходит над телом нижней челюсти. Идет поверхностно после прохождения модиолуса. В нашей конструкции нить, проходящая через буккальное жировое тело, может сохранять уровень в более глубокой части, которая отличается от глубины лицевой артерии (Рис. 8). Лицевая вена проходит косо вниз и кзади от поверхностной подглазничной области и спускается по переднему краю, а затем на поверхность жевательной мышцы. Это также граница между жевательным и щечным пространствами. Так, если нить проникнет в буккальный жир до его поверхности, есть вероятность травмировать лицевую вену. Поэтому всегда важно, чтобы проход был глубоким и располагался близко к слизистой оболочке щеки [3].

Верхнечелюстная артерия, также известная как внутренняя верхнечелюстная артерия, отходит от наружной сонной артерии. Она проходит горизонтально вперед за шейкой нижней челюсти и идет наискось вперед и вверх под ветвью нижней челюсти. Прохождение глубокого плоскостного нитевого лифтинга, даже глубже, чем скуловая дуга, остается поверхностным по отношению к нижней челюсти. Несмотря на то, что в двухмерном атласе анатомии проход нитевой подтяжки в глубокой плоскости повреждает верхнечелюстную артерию, он затрагивает совершенно другой слой тканей лица [3].

Проток слюнной железы выходит из околоушной железы, идет вперед и резко поворачивает перед тем, как открыться в преддверие рта. Поворот его кпереди от буккального жирового тела позволяет предотвратить повреждение (рис. 9В) [3].

Вопрос легитимности

Необходимо осветить вопрос легитимности. По закону, манипуляции на глубоком уровне, вплоть до кости, находятся в компетенции врачей - пластических хирургов. Косметолог имеет право работать лишь на уровне покровных мягких тканей до SMAS, согласно Приказу 381н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология»: «Медицинская помощь по профилю «косметология» включает комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц)».

И в заключение

Роль жировых отложений в стареющем лице становится все более серьезной. Глубокие варианты нитевой подтяжки являются эффективными, так как конечная цель их — изменение положения и уменьшение объема нижней части буккального жирового тела с пониманием важности его поддерживающей функции. Безопасное выполнение такой манипуляции по-прежнему будет сложной задачей для большинства врачей. Тем не менее, придется рассмотреть еще несколько практических вопросов. Ограничением вышеописанных и других исследований по нитевой подтяжке лица является то, что включены только пациенты без выраженного старения лица. Исходя из собственного опыта: результаты часто неудовлетворительны, когда нитевой лифтинг проводится у пациентов старше 60 лет с утраченной эластичностью кожи и выраженным старением лица.

Как указывалось и в нескольких предыдущих статьях [4, 5, 6], ключом к успешному нитевому лифтингу является выбор пациентов с хорошими показаниями для процедуры. Для пациентов с обширным прогрессированием жировой дистрофии из-за старения лица лучше избегать подтяжки нитями и выбрать другой вариант омоложения лица.

Вмешательство в объемные изменения лица с глубоким погружением нитей создает большие возможности для изменения жирового тела щеки, но его следует отличать от других периоральных образований, таких как модиолусное утолщение или поверхностная гипертрофия жира на щеках.

Литература

1) Myung Yujin et al., «Мини-подтяжка средней зоны лица с использованием полидиоксаноновых зубчатых нитей». Пластическая и реконструктивная хирургия, июнь 2020 г. Том 8 — Выпуск 6 — p e2920;

2) Wang et al., «Инновационный петлевой метод омоложения лица: многоплоскостная подвеска с минимальным доступом». Пластическая и реконструктивная хирургия, январь 2019 г. Том 7 — Выпуск 1 - p e2045;

3) Юн-Та Цай, Яцзе Чжан, Юмэн Ву, Хунг-Хсу Ян, Лили Чен, Патрик По-Хан Хуан, Чао-Хуэй Ван, «Хирургическая анатомия и глубокая нитевая подтяжка буккального жирового тела». Plast Reconstr Surg Glob Open 2020; e2839;

4) Bryan Mendelson, Chin-Ho Wong, Changes in the facial skeleton with aging: implications and clinical applications in facial rejuvenation, Aesthetic Plastic Surgery, 2012 Aug;36(4):753-60, doi: 10.1007/ s00266-012-9904-3;

5) M Sulamanidze, G Sulamanidze, Facial lifting with Aptos Methods, J Cutan Aesthetic Surgery, 2008 Jan;1(1):7-11. doi: 10.4103/0974-2077.41149;

6) Seung Woo Cho 1, Byung Ho Shin 1, Chan Yeong Heo 1 2, Jung Hee Shim, Efficacy study of the new polycaprolactone thread compared with other commercialized threads in a murine model, J Cosmetic Dermatology, 2021 Sep; 20(9):2743-2749, doi: 10.1111/jocd.13883. Epub 2021 Jan 9.