ПРЕПАРАТЫ И ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ИНЪЕКЦИОННОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ПУБЛИКАЦИИ

Нехирургический спейс-лифтинг: коллагенотерапия и нитевой лифтинг в лечении гравитационного птоза

Статья, 28 декабря 2021

В статье приведено клиническое исследование результатов нитевого лифтинга у 2 групп пациентов, доказана эффективность курса коллагенотерапии, предшествующего имплантации нитей.

Автор: Ячменева Елена Станиславовна

Дерматовенеролог, косметолог высшей категории, сертифицированный тренер Beauty Expert Academy

 

Ни одна область эстетической медицины не развивается так стремительно, как косметология. В условиях современных реалий пациенту нужны эффективные малотравматичные процедуры с минимальным сроком реабилитации и возможностью скорейшего возвращения в социальную среду.

По данным Международного сообщества эстетической пластической хирургии (ISAPS). количество малоинвазивных косметических процедур с 2000 г. выросло почти на 200% и продолжает стремительно расти без каких-либо признаков замедления [1]. Согласно данным аналитического центра Vademecum, 35% от общего объема хирургических подтяжек приходится на нитевой лифтинг [2].

Нитевой лифтинг становится достойной альтернативой классическим хирургическим операциям. Все больше пациентов отдают предлочтение именно этому виду коррекции птоза, дряблости и атонии кожи и других эстетических проблем ввиду малой инвазивности, относительно короткого реабилитационного периода при высокой степени эффективности процедур.

Но у метода имеются и недостатки. Чаще всего пациенты отмечают недолговременный результат. Для пролонгации эффекта специалисты, как правило, выбирают точку фиксации нитей в темпоральной области, что осложняет техническую часть выполнения процедуры, так как возможное попадание волос в операционную рану может стать причиной развития воспаления по ходу нити, что потребует ее элиминации в дальнейшем. Кроме этого данный доступ отягощает реабилитационный период длительной болезненностью.

Имплантация нитей с целью перемещения тканей и коррекции возрастных изменений лица не будет иметь длительного результата без дополнительных процедур, направленных на улучшение качества кожи.

Кожа человека, как и все другие органы, подвергается процессу естественного старения. Патогенез инволюционных изменений, происходящих в коже, достаточно хорошо изучен. Гистологические проявления формируются по двум основным направлениям:

Клеточный дифферон

1) изменение качественного и количественного состава клеточных дифферонов (рис. 1);

Деградация клеточного матрикса в процессе старения

2) изменения со стороны межклеточного матрикса, большую часть которого составляют коллагеновые волокна. которые начинают располагаться более рыхло, теряют периодическую исчерченность (рис 2).

Типы и структура коллагена

Коллаген обеспечивает структурное и биохимическое взаимодействие клеток, а его жесткость и эластичность имеют важное значение для миграции и дифференцировки клеток и экспрессии генов. Сегодня ученым известно более 25 типов коллагена, отдельно закодированных в геноме, однако основная масса в организме человека относится к четырем основным типам: I, II, III и V.

  • Коллаген типа I составляет почти 90% коллагена, входит в состав сухожилий, органов и костей.
  • Коллаген типа II входит в состав хрящей коленей, плеч и других суставов.
  • Коллаген типа III - это основной тип ретикулярных волокон хряща. Он обычно встречается там же, где и коллаген типа I.
  • Коллаген типа V формирует волосы и является компонентом кожи.

Коллаген типа I состоит из трех правых спиралей полипролина — II (куда входит примерно 1000 аминокислот), называемых а-цепями, которые посредством межцепочечных водородных связей удерживаются вместе в левой тройной спирали. Каждая а-цепь характеризуется повторением триплета Gly-XY, где позиции «Х» и «У» обычно заняты пролином и гидроксипролином.

В этой последовательности глицин играет ключевую роль в упаковке трех а-цепей, в то время как пролин и гидроксипролин участвуют в стабилизации тройной спиральной структуры, предотвращая свободное вращение спиралей благодаря наличию пирролидиновых колец, которые уменьшают степень свободы полипептидной цепи (рис. 3).
Посттрансляционное гидроксилирование 11- 14% остатков пролина ферментом проксил-4-гидроксилазой — процесс, который придает коллагену типа I уникальную характеристику, присущую только ему [3].

Рис. 3 Структура спирали коллагена

Роль коллагена в процессах старения

Коллаген отвечает за механические свойства кожи (прочность и растяжение), за сохранение и восстановление ее целостности. Он синтезируется и поддерживается в стабильной концентрации дермальными фибробластами. Нарушение функций или недостаточная активность фибробластов оказывают значительное влияние на свойства соединительной ткани кожи. При катаболизме коллагена образуются пептидные регуляторные факторы, которые влияют на репаративные процессы.

Огромную роль в поддержании целостности и функциональной полноценности кожи играет равновесие процессов синтеза и разрушения коллагеновых волокон. С возрастом количество поперечных связей в фибриллах коллагена в составе любой ткани возрастает. Также возрастная стабилизация его структуры происходит путем неферментативного гликозилирования.

Коллаген образует связи с сахарами по остаткам лизина и оксилизина, что мешает образованию нормальных поперечных сшивок между молекулами. При этом белковые волокна теряют гидрофильность, уменьшается их растяжимость, повышается ригидность. Образование дополнительных поперечных связей также сопряжено с процессами свободнорадикального окисления. Следствием гиперстабилизации структуры коллагеновых волокон становится снижение эластичности сосудистой стенки. Избыточное количество метаболически инертного коллагенового белка приводит к нарушению внутри- и внеклеточного обмена в тканях кожи [4].

Перицеллюлярный фиброз подкожно-жировой клетчатки приводит к потере механической стабильности кожи [5]. Клинически это проявляется в прогрессивной потере эластичности кожи на 1,5% в год, увеличении ее растяжимости (на 1, 1 % в год), вязкости (на 1,3% в год) [3].

Обоснованность проведения коллагенотерапии

Данные изменения обосновывают необходимость коллагенотерапии в комплексной программе коррекции гравитационного птоза. Введение коллагена внутрикожно благоприятно влияет на самообновление и гомеостаз внеклеточного матрикса, улучшая терморегуляцию и секреторную функцию (гормон- и цитокин-синтетическую), а также обновляя «нативный каркас» волокнистой стромы [6].

Компания «Бьюти Эксперт» в период с 2019 по 2021 г. провела проспективное нерандомизированное простое слепое исследование на основе добровольного информированного согласия, предложив своим пациентам комплексную терапию гравитационного птоза.

Материалы и методы

В эксперименте участвовали 20 пациенток в возрасте от 36 до 55 лет (средний возраст составил 44,В года) с инволюционными изменениями кожи.

Основные жалобы пациенток: дряблость кожи, потеря упругости, углубление складок и морщин, образование мешков под глазами, брыли, провисание овала лица.

Status Localis: кожа лица атоничная, с потерей тургора и цвета, с признаками купероза, отечность тканей лица, деформация контуров (брыли, двойной подбородок, складки на
шее, грыжи нижнего века разной степени выраженности). Толщина кожной складки, выраженность ПЖК, подвижность тканей, степень nтоза соответствовали 2- 3 баллам по системе клинической оценки характеристик тканей лица по Белоусову А.Е. [7].

Диагнозы no МКБ:

  • L 57.4. Старческая атрофия кожи (вялость) кожи - 6 случаев.
  • L 57.8. Другие изменения кожи, вызванные хроническим воздействием неионизирующего облучения - 4 случая.
  • L 90.8. Другие атрофические изменения кожи - 2 случая.
  • L 98.8. Возрастные изменения мягких тканей лица и шеи - 8 случаев.

Отбор пациенток:

  • отсутствие индивидуальной непереносимости (гиперчувствительности) птичьего или животного белка;
  • отсутствие острых или хронических кожных заболеваний;
  • отсутствие активной стадии аутоиммунного заболевания;
  • пациент не проходит курс иммунотерапии;
  • отсутствие инфекционного воспалительного процесса, общих инфекционных заболеваний;
  • отсутствие признаков наличия активного заболевания кожи, повреждений или кожной инфекции в месте введения или в непосредственной близости от места введения препарата;
  • отсутствие патологической кровоточивости (эндогенной или вызванной применением антикоагулянтов);
  • отсутствие беременности, периода лактации;
  • пациент перенес или привит от COVI 0-19 < 2 мес. назад.

Первой rpyппe (п= 10) (группа сравнения), средний возраст 44,8 года, провели имплантацию 6 нитей LFL Anchor из полидиоксанона (РЗН 2019/8740 от 06.08.2019) с двунаправленными сходящимися зубцами, предустановленными в канюлю L-типа, реверсивной техникой из трех точек доступа.

Второй rpyппe (п=10), средний возраст 44,9 года, за 2 месяца до аналогичной процедуры провели трехкратные инъекции Linerase - животного коллагена типа I в концентрации 100 мг/5 мл с интервалом в 2 недели с целью стимуляции собственного матрикса соединительнотканных структур по нижеприведенной схеме.

Препарат LINERASE

Препарат Linerase (РУ №РЗН 2021/14792 от 14.07.2021) представляет собой стерильный апирогенный гетерологичный лошадиный коллаген типа I с максимальной концентрацией для парентерального введения, экстрагированный из ахилловых сухожилий. Он содержит на 42% больше активного восстановленного вещества, чем аналогичные препараты, и максимально подходит для коллагенотерапии по нескольким критериям:

  • лошадиный коллаген имеет высокую гомологию последовательности с коллагеном человека и является идеальным сырьем для производства инъекционных форм. Он более безопасен с точки зрения риска возникновения иммунных реакций в отличие от бычьего коллагена (2-4% случаев на 100 индивидуумов), передачи зоонозов и следования вере, как, например, свиной коллаген [8];
  • наибольшее содержание коллагена типа I и наименьшее количество белковых примесей в сухожилиях. Структура сухожилия такова, что волокна коллагена выровнены в направлении, несущем основную нагрузку, а диаметр волокна больше, чем в коже. Большая ориентация волокон отражает более высокое уплотнение молекул, что приводит к большей химико-физической стабильности. Кроме того, коллаген, извлеченный из ткани со строгой иерархической организацией, такой, как сухожилие, по-прежнему сохраняет частичную латеральную упаковку несмотря на разрушительные процедуры процесса извлечения [8];
  • нативный коллаген служит своеобразным шаблоном для миграции и дифференцировки клеток и, как следствие, для формирования собственной ткани. Это является его исключительным преимуществом перед выпускаемыми в настоящее время изделиями на основе выделенного или фракционного (расщепленного) коллагена [9].

Безопасность и абсолютная гипоаллергенность продукта достигается за счет отделения тройной коллагеновой спирали от N- и С-концевых аминокислот. Тем не менее, коллагеновое волокно сохраняет свою натуральную тройную спиральную структуру, молекулярный вес и последовательность молекулярной цепи, минимизируя возможность возникновения аллергии и осложнений.

По принципу отрицательной обратной связи отсутствие N-концевых пептидов препроколлагена является маркером дефицита коллагена и усиливает скорость синтеза собственного коллагена [10].

Введение препарата LINERASE

По биомеханической теории Б. Мендельсона, старение лица происходит в результате растяжения и потери эластичности связок и фасций. Связки удлиняются, ослабляются, их способность удерживать мягкие ткани снижается. В молодом возрасте связки короткие и эластичные, и пространства между ними не выражены, практически отсутствуют. В процессе старения появление пространств между связками отражается на лице в виде брылей, малярных мешков, углубляются носогубные складки, соответственно меняются контуры и рельефы лица [11].

Поэтому, с точки зрения гистологии , наиболее обоснованным слоем для введения препаратов коллагена является область связок и соединительнотканных структур с целью создания дополнительных «ребер жесткости» и для обеспечения и поддержания высокой степени гидрофильности тканей, то есть для создания необходимых условий функционирования клеток - продуцентов - компонентов внеклеточного матрикса (рис. 4).

Рис. 4. Схема слоев лица: 1- кожа, 2 - подкожно-жировая клетчатка, 3- SMAS, 4- лицевые связки и медиастинальные пространства, 5- глубокая фасция, 6- кость. Стрелкой показа на область введения препарата Linerase.

Объем разведенного препарата Linerase - 2 мл; 20 вколов по 0,01 мл/вкол . Точки введения препарата Linerase показаны на рис. 5. Использовалась игла 30-32G 12 мм. Глубина введения супрапериостально. Курс: 3 процедуры с интервалом в 2 недели.

Рис. 5. Удерживающие структуры лица с указанием ложных и истинных связок (последние служат реперными точками для удержания нитей, гелей и т.д., так как они являются границами жировых компартментов) (А): Точки введения препарата unerase (Б): 1 - височный гребнь: 2- подбровная адгезия; 3 - орбитальная точка Псиллакис (Psillakis); 4 - костный край орбиты; 5 - скуловая связка; 6- жевательные связки: 7 - нижнечелюстная точка Фурнас (Furnas); 8 - остеоплатизмальная связка; 9-височная ямка; 10 - край нижней челюсти: х- выход сосудисто-нервных пучков.

Имплантация нитей

  • Нити имплантировали в реверсивной технике, поскольку в данном случае она будет иметь ряд преимуществ;
  • точка вкола располагается не в волосистой части головы, а следовательно, риски присоединения вторичной инфекции сведены к минимуму;
  • технически более простая процедура для врача;
  • использование двух плечей нити на максимальную длину;
  • зона фиксации локализована в области темпоральной фасции, что обеспечивает надежный и долговременный результат;
  • пересечение всех нитей усиливает зону фиксации;
  • минимальный срок реабилитации.

Первая нить для коррекции средней трети лица располагается на 1 см латеральнее зоны МакГрегора, тем самым минуя все опасные зоны верхней трети лица. Нить проходит под углом 30°—45° в направлении заднего края височной ямки.

Вторая нить — поддерживающая, применяется для коррекции средней и нижней трети лица, выходит из точки, которая находится на расстоянии 5 см от мочки уха на линии смыкания зубов, и идет по направлению к точке пересечения с первой нитью.

Третья нить используется для коррекции нижней трети лица и формирования угла нижней челюсти. Точка вкола расположена на 0,5 см латеральнее губоподбородочной складки. Нить имплантируем в подкожно-жировую клетчатку по краю нижней челюсти. В области угла нижней челюсти нить разворачиваем перпендикулярно вверх и проводим ее на расстоянии 1,5-2 см от козелка уха, чтобы не травмировать поверхностную височную артерию. Конец нити ориентирован по направлению к зоне заднего края височной ямки (рис. 6).

Рис. 6. Схема имплантации нитей.

Такая схема коррекции подходит практически любой пациентке, не требует длительной реабилитации, исключает осложнения и дает долговременный результат.

Оценка результатов

  • Оценивались качество кожи, выраженность и длительность результата, сохранение болевых ощущений после инъекций коллагена и имплантации нитей, сроки реабилитации, субъективное самочувствие пациенток и изменение их качества жизни.
  • Изменения состояния тканей, выраженность гравитационного птоза и индивидуальные ощущения у пациенток первой группы оценивались непосредственно сразу, через неделю, 2 недели, 2 и 6 месяцев, год и полтора года после процедуры имплантации нитей; у пациенток второй группы - после курса коллагенотерапии и непосредственно сразу, через неделю, 2 недели, 2 и 6 месяцев, год и полтора года после процедуры имплантации нитей.
  • Эффективность коллагенотерапии оценивали с помощью ультразвукового аппарата Logic F6, линейным датчиком с частотой 12 Гц, который обеспечивает высококачественную визуализацию мягких тканей на глубине до 8 мм.
  • Замеряли толщину соединительнотканных структур в области скуловых связок - в зоне МакГрегора, до коллагенотерапии и после курса из трех процедур.
  • Для верификации также использовали шкалу общего эстетического улучшения GAIS: сравнение изменений экспертом и пациентами.
  • Для оценки изменения качества жизни использовали неспецифический опросник SF-36.

Результаты и их обсуждения

Обе группы пациенток прекрасно переносили процедуры без каких-либо выраженных побочных эффектов. Пациентки первой группы отмечали болезненность после нитевой имплантации в течение 3-4 суток, отечность тканей лица, гематомы и неровность кожи над нитями в течение 10- 14 дней, в связи с чем они вынуждены были ограничить социальную активность до полного восстановления и смогли вернуться к прежней жизни только через 2 недели. Вторая группа пациенток после курса коллагенотерапии была довольна качеством кожи — выравниванием рельефа, уменьшением глубины морщин, складок, субъективными ощущениями мягкости и увлажненносm кожи лица.

После имплантации нитей болевые ощущения сохранялись в течение первых суток и были отмечены только тремя пациентками. Отечность тканей, гематомы в районе имплантации нитей, неровность кожи проходили в течение 6-7 дней, что позволило вернуться к прежнему ритму жизни значительно быстрее. Данные проявления связаны с предварительной стимуляцией ангиогенеза в тканях, выраженным ремоделированием и укреплением дермы на всех уровнях (эпидермис, сосочковый и сетчатый слои собственно дермы.
гиподерма), особенно выраженным в области истинных связок. что явилось следствием коллагенотерапии.

В обеих группах пациентки отметили нарастание эффекта в первые два месяца. К концу первого года первая группа испытуемых отмечала снижение результата, и 57.6% пациенток желали повторить процедуру. У второй группы эффект сохранялся на первоначальном уровне до полутора лет.

УЗ-иссnедование кожи

Линейный датчик с частотой 12Гц ультразвукового аппарата Logic F6 обеспечивает высококачественную визуализацию мягких тканей на глубине до 8 мм. Четко видны области с разной степенью эхогенности. Ультразвуковые волны хорошо рассеиваются гиперэхогенными участками, что приводит к появлению ярких зон изображения, например, в дерме. Гипоэхогенные области плохо отражают либо рассеивают ультразвуковые волны, что ведет к появлению тусклых зон изображения, например, в мышцах. Безэхогенные области не отражают и не рассеивают ультразвуковые волны, в результате чего образуются темные зоны, например, в кровеносных сосудах (рис. 7).

Рис. 7. УЗ-сканирование дермальных соединительнотканных структур области скуловых связок до (А) и после (Б) трех процедур коллагенотерапии препаратом Linerase. Мы видим четкое проявление гиперэхогенных областей соединительнотканных структур и можем измерить их толщину: до терапии (A) она составляет 24 мм, а после терапии (Б) -38 мм.

До коллагенотерапии толщина соединительнотканных структур в области скуловых связок варьировалась от 22 до 28 мм. После курса коллагенотерапии препаратом Linerase толщина данных соединительнотканных структур уверенно говорит о значимом терапевтическом эффекте предложенной терапии (рис. 8).

Рис. 8. Сравнительный анализ данных УЗ-сканирования дермальных соединительнотканных структр области скуловых связок пациенток второй группы до и после курса процедур коллагенотерапии препаратом Linerase (коэффициент достоверности< 0,5)

Таблица. Результаты, полученные с использованием опросника SF-36. *Статистически достоверная разница с исходными данными до и после лечения

По шкале общего эстетического улучшения GAIS сразу после процедуры эксперт и пациентки отмечали выраженный результат и удовлетворенность проведенной терапией. Среднее значение в обеих группах составило 2.8 балла, что соответствует значительному улучшению внешнего вида пациента и представляет собой оптимальный эстетический результат коррекции. Ко второму месяцу удовлетворенность процедурами пациенток нарастала до 3 баллов, затем к концу первого года снижалась в первой группе до 1,5 балла, во второй оставалась на уровне максимально выраженного эффекта (рис. 9).

Рис. 9. Оценка эстетического результата в динамике по шкале GAIS.

Качество жизни

Пациентки обеих групп отметили улучшение физического и психического состояния организма, общего состояния здоровья, повышение жизненной и социальной активности и как следствие повышение качества жизни (табл., рис. 10).

Рис. 10. Изменение качества жизни пациенток (согласно опроснику SF-36)

Литература

  1. https://belhope.ru/napravleniyamediciny/samye-popularnye-plasticheskie-operacii-i-kosmelicheskie-procedury-v-mire
  2. https://vademec.ru/article/trete_prisheystvie/
  3. Капулер О. М ., Курамшина Е.Р., Прикладные аспекты коллагенотерапии в эстетической медицине // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2013. - № 5. - С. 1-4.
  4. Клиническая оценка эффективности коллагенотерапии в коррекции и профилактике инволютивных измененений кожи/ Н.Е. Мантурова, Е.В. Иконникова. д.г. Стенько, Е.А. Чайковская, Я.А. Петинати, А.А. Болгарина// Клиническая дерматология и венерология. - 2018. - Т. 17, №6-С. 104-112.
  5. Кругликов И. Старение кожи: король умер, да здравствует король? // Эстетическая медицина. - 2017. - Т. 16. № 2. - С.1-7.
  6. Зорина А. Архитектоника кожи человека// Эстетическая медицина. - 2021. - № 1. - С. 42- 51.
  7. Белоусов А. Формула тканей лица и ее применение в пластическои хирургии// Эстетическая медицина. - 2006. - № 3. - С. 301- 316.
  8. Обзор использования конского коллагена в качестве нового материала для биомедицинских приложении / Н. Гaппo, М. Натали, А. Саннино, Л. Сальваторе// Функциональные биоматериалы. - 2020.- №11 . - С. 12-18.
  9. Применение нативного коллагена в клин11ческой практике. - Е.В. Силина, В.А. Ступин, Л. С. Золотарева, А.Н. Комаров // Хирургия. - 2017. - №. - С. 78-84.
  10. Лукашева Е.В. Материалы к лекциям по биохимии соединительной ткани: учебно-методическое пособие. - М., 2009. - 40 с.
  11. https://med-est.ru/portfolio-view/spejslifting-2/