Мы постарались обратить внимание на некоторые особенности у пациентов, проявившиеся или, по крайней мере, участившиеся в период пандемии, а также обобщить известные данные о пациентах, перенесших заболевание и/или вакцинированных против COVID-19

Автор: Старкова Елена Юрьевна 

Пластический хирург, председатель Европейской Школы Тредлифтинга, медицинский советник компании Beauty Expert, медицинский советник компании Микроген, врач-дерматолог, врач-косметолог, тренер-методист международного класса, врач-исследователь Института инновационного развития и экспертизы в здравоохранении, член Ассоциации нитевых имплантологов, WOSIAM, RUSIAM, ISCAM, ОСЭМ, МООСБТ

Любой внешний материал, используемый в тканях организма, потенциально может сопровождаться аутоиммунными или воспалительными реакциями. С прошедшей пандемией и глобальной программой вакцинации против COVID-19 сообщения о реакциях тканевого наполнителя потеряли значение спорадических случаев и стали статистикой. Хотя было объявлено об окончании пандемии, необходимость продолжения вакцинации против COVID-19 в будущем требует сбора данных о безопасности вакцин. В этой статье мы постарались обратить внимание на некоторые особенности у пациентов, проявившиеся или, по крайней мере, участившиеся в период пандемии, а также обобщить известные данные о пациентах, перенесших заболевание и/или вакцинированных против COVID-19 и затем имевших реакции на введенные имплантаты. Немногочисленные данные по этому вопросу представляют статистику от врачей-косметологов, работающих в разных странах.

Группой экспертов [2] нескольких медицинских университетов разных штатов Америки описаны кожные реакции, зарегистрированные после вакцинации Moderna и Pfizer против COVID-19. В ходе клинических испытаний обеих вакцин сообщалось о местных реакциях в месте инъекции и системных симптомах после введения обеих доз. Международный реестр кожных проявлений SARS-CoV-2, созданный в результате сотрудничества между Американской академией дерматологии и Международной лигой дерматологических обществ, был расширен 24 декабря 2020 года для сбора данных о кожных реакциях на вакцину против COVID-19. Запись случая в реестр была открыта только для медицинских работников, собранные данные обезличены. В исследовании описаны (рис. 1) локальные реакции в месте инъекции, обширные местные реакции, крапивница, кореподобные высыпания, эксфолиативная, макулярная и папулезная сыпь, обострения простого герпеса, 4 реакции, похожие на розовый лишай, 4 сообщения о сыпи у младенцев кормящих вакцинированных матерей, а также реакции на филлеры — отек лица после инъекций наполнителей. В широком спектре наблюдаемых реакций последняя оценивалась исследователями как необычная [6]: «Кроме того, мы выявили редких пациентов с отеком лица после вакцин Moderna и Pfizer, которые были связаны с предшествующим использованием инъекционных наполнителей. Это явление было аналогичным образом описано у 3 субъектов в отчетах об испытаниях Moderna; Компания Pfizer не сообщала о таких случаях. Эти реакции могут представлять собой отсроченную гиперчувствительность к филлеру после введения иммунологического триггера и ранее отмечались после других вирусных заболеваний и вакцин против гриппа.» Из 414 рассмотренных историй болезни информация об обеих дозах вакцины была доступна для 180 (43% случаев). Из них 38/180 (21%) сообщили о реакциях только после первой дозы, 113/180 (63%) сообщили о реакции только после второй дозы и 29/180 (16%) сообщили о реакциях на обе дозы. Из 414 записей 350 (85%) содержали информацию о времени. Среднее время от первой вакцинации до появления кожных симптомов составило 7 дней. Симптомы появлялись по-разному: одни между 1 и 3 днями, а другие между 7 и 8 днями. Большинство временных данных было получено от пациентов с реакциями только на вакцинированной руке, при этом местные реакции в месте инъекции возникали в среднем через 1 день, а отсроченные крупные местные реакции возникали в среднем через 7 дней после вакцинации.

Среднее время от вакцинации второй дозой до появления кожных симптомов было короче и приходилось на 1-й день. Важно отличать реакции гиперчувствительности немедленного типа, определяемые Центрами по контролю и профилактике заболеваний как включающие зуд, крапивницу и ангионевротический отек, возникающие в течение первых 4 часов после инъекции, от аналогичных реакций, возникающих более чем через 4 часа после инъекции. Это различие особенно актуально для крапивницы и ангионевротического отека, которые являются потенциальными противопоказаниями для введения второй дозы вакцины. В работе охарактеризован спектр кожных реакций, о которых сообщалось при использовании новых мРНК-вакцин против COVID-19. Некоторые дерматологические данные повторяют предшествующие знания о гиперчувствительности к вакцинам, в то время как новые данные, такие как отсроченные обширные местные реакции на вакцину Moderna и реакции на наполнители, могут свидетельствовать о новых иммунологических механизмах. В целом приведенные данные подтверждают, что реакции на вакцинацию незначительны, не имеют характера гиперчувствительности немедленного типа, и наличие кожной реакции на первую дозу вакцины, когда она появляется более чем через 4 часа после инъекции, не является противопоказанием для введения второй дозы вакцины Pfizer или Moderna. Лечение не было ни длительным, ни сложным, всегда успешным и включало пероральный прием антигистаминных, противоотечных препаратов, реже назначались антибиотики, анальгетики или преднизолон коротким курсом. По мнению экспертной группы, наблюдаемые явления требуют дальнейшего изучения, но не представляются препятствием для дальнейших мероприятий по вакцинированию населения (рис. 1).

Существенное увеличение числа острых воспалительных реакций наблюдалось в японской клинике с 2020 года [1]. Заметный рост данного нежелательного явления совпал с пандемией COVID-19. Нежелательные явления (НЯ) после инъекции филлера, как правило, мягкие и самостоятельно проходящие. Тем не менее, есть потенциально опасные осложнения. Синяки, временная эритема и локальная боль распространены, в то время как менее частые НЯ включают окклюзию сосудов (оценочная частота: 0,05%) [3], отсроченные воспалительные реакции (ДИР; 0,02%-4,25%) [4,5] и острые воспалительные реакции (AIR). AIR являются чрезвычайно редкими НЯ, проявляющимися в виде локализованного покраснения, отека, жара, боли и узелков, возникающих в течение нескольких минут или часов после инъекции. В указанной клинике был зарегистрирован только один случай AIR после лечения филлером за 12 лет с сентября 2008 года по апрель 2020 года с коэффициентом заболеваемости 0,01%. Тем не менее, они наблюдали заметное увеличение частоты AIR: 14 случаев (без анафилаксии) с уровнем заболеваемости 1,18% в период с мая 2020 года по июнь 2021 года в соответствии с распространением новой пандемии коронавируса. Все пациенты были женщинами в возрасте 40-57 лет, и проявления симптоматики наблюдались в течение нескольких часов после инъекции филлера (рис. 2).

Три пациента проходили терапию только филлерами ГК, два — ГК плюс человеческий коллаген и девять — только человеческим коллагеном. Большинство пациентов использовали эти продукты в прошлом. Девяти пациентам был назначен пероральный преднизолон. Симптомы исчезли у семи пациентов после 2-3 дней перорального приема преднизолона (PSL) (10 мг/день), начатого, когда пациенты вернулись в клинику с жалобой. У двух человек наблюдались длительные симптомы, и их лечили пероральным PSL 10 мг/день в течение 3 дней, а затем PSL 5 мг/день в течение дополнительных 3-4 дней, с полным разрешением симптомов примерно через 1 неделю. В остальных 5 случаях симптомы разрешались без применения лекарственных препаратов.

Клинический случай проявления аналогичной иммунной реакции описан коллегами из Индии [8], и снова речь идет о ранее имплантированном филлере на основе ГК, в проекции которого после перенесенного 10 месяцев спустя COVID-19 возникла местная кожная реакция, носившая характер гиперчувствительности замедленного типа (рис. 3).

Во всех случаях симптомы полностью исчезали в течение недели без последствий. Ретроспективный обзор пациентов, имевших данные симптомы после инъекции наполнителя на основе ГК или коллагена, был сделан с целью не просто описать эти случаи, а обсудить потенциальные механизмы, лежащие в их основе.

Специалисты по антивозрастной и медицинской оздоровительной практике США в своем биоблоге [7] отмечают, что во время пандемии было несколько редких зарегистрированных случаев отека лица в местах инъекций кожного наполнителя. С препаратами ботулотоксина, по мнению авторов, подобной проблемы не замечено по причине того, что эта субстанция не остается в тканях надолго после процедуры. Дерматологи сообщали, что подобные отеки в местах нахождения филлера отмечались и ранее, если пациент получал вакцину против гриппа или имел вирусное заболевание, поэтому авторы полагают, что это не эксклюзивно для вакцины от COVID-19.

О лечении поствакцинального отека имеется следующее мнение: «Отек можно лечить антигистаминными препаратами, а также стероидом преднизолоном. Тем не менее, преднизолон должен быть последним средством для лечения отеков, так как он уменьшает воспаление. Чтобы вакцина была эффективной, должно произойти воспаление организма, поскольку это часть процесса иммунной системы по усилению своей защиты от коронавируса путем синтеза антител от COVID-19. Если вы один из редких людей, у которых есть этот побочный эффект, попробуйте ограничиться использованием антигистаминных препаратов. В большинстве случаев вам просто нужно подождать несколько дней, чтобы отек уменьшился». Рассмотрена и другая последовательность возможных событий: инъекция дермального наполнителя или ботулотоксина после перенесенного COVID-19 или вакцинации. Авторы сходятся в том, что косметологические манипуляции ни в коем случае не отменяются, необходимо лишь по срокам регламентировать нарастание иммунного ответа и выделить временное окно, в течение которого инъекции нежелательны.

А вот в медицинской практике Китая описаны 2 случая реакций гиперчувствительности на БТА («Prosigne») после вакцинации против COVID-19 [12]. Это актуально, так как даже во время эпидемии COVID-19 миллионы инъекций БТА по-прежнему проводились по всему миру. Первая пациентка, здоровая 35-летняя женщина-анестезиолог, испытала отек лица, гриппоподобные симптомы и головную боль после инъекции китайского БТА в межбровье и гусиные лапки (рис. 4). Ранее ей делали инъекции БТА 4 раза для лечения гипертрофии жевательных мышц без побочных эффектов. Ей сделали прививку против COVID-19 с использованием вакцины SARS-Cov-2 (Vero Cell, инактивированная вакцина, Sinovac life Sciences Co., LTD, Пекин, Китай) за 2 месяца до инъекции БТА, а через 2 недели ей была введена бустерная доза. Примерно через 3 часа после введения БТА у нее появился отек в периорбитальной области. Пациентка принимала препарат Лоратадин 10 мг (Clarityne, Bayer, Германия). Примерно через 11 часов у нее появились гриппоподобные симптомы с ринореей, легкой головной болью, отекшим лицом, ограничением зрения из-за опухших век. При осмотре: артериальное давление 117/70 мм рт.ст., пульс 120 уд/мин, частота дыхания 18, сатурация кислорода 98%. Дыхание чистое, без хрипов. Немедленно введены: дексаметазон 10 мг, глюконат кальция 10 мг и назначен лоратадин в таблетках 10 мг. Больная направлена в обсервацию на 24-часовое наблюдение в связи с потенциально возможным присоединением одышки или дисфагии. Симптомы постепенно исчезли в течение следующего дня. Тот же режим лечения применяли в течение 3 дней подряд. Все симптомы исчезли через 7 дней, и пациентка получила удовлетвори[1] тельный результат с менее заметными морщинами (рис. 4).

У второй пациентки 34 лет, аналогично привитой за 2 недели до введения БТА, развился генерализованный отек лица и гриппоподобные симптомы через несколько часов и постепенно ухудшались в течение ночи. О респираторных расстройствах или дисфагии не сообщалось. На следующее утро пациентка обратилась в отделение неотложной помощи, где ей дали дексаметазон и антигистаминный препарат. Одышка постепенно уменьшалась в течение следующего дня, но отек медленно проходил в течение следующих 2 недель. Авторы постулировали 2 возможных механизма, одним из которых была аллергия пациентов на БТА или бычий желатин, вспомогательное вещество в китайском БТА, другим был гиперчувствительный статус к инъекционному препарату после вакцинации против COVID-19. Были проанализированы обе гипотезы.

Что касается аллергической реакции на нейропротеин, то на сегодняшний день зарегистрировано 4 случая. Среди них у 2-х пациентов были локализованные симптомы и у 2-х пациентов — генерализованные симптомы. У двух пациентов была аллергия на Ботокс/Вистабел, у 1 пациента была аллергия на Прозин, а 1 пациент умер от неуточненного нейропротеина. Только в 2-х случаях дополнительно исследовали механизм аллергии с помощью укола/внутрикожного теста на аппликации и обнаружили тип IV Гелл-Кумбса, гиперчувствительность, опосредованную Т-клетками, или тип I, IgE-опосредованную анафилаксию. Учитывая, что предыдущие последовательные процедуры инъекции нейропротеина прошли без осложнений, вероятность того, что реакция у 2-х пациентов в настоящем исследовании была вызвана аллергией, невелика.

Кроме того, маловероятно, чтобы аллергия была вызвана антителами к нейротоксину, стимулированным повторным введением нейропротеина, поскольку через 7 дней после инъекции морщины стали менее заметными.

Другим особым моментом данной серии случаев является подострый процесс. Начало анафилаксии обычно быстрое, причем 70% случаев начинаются в течение 20 минут. Хотя реакция поздней фазы может развиться через несколько часов после ранней реакции, она редко протекает без первичной гипотензии или расстройства дыхательных путей. У обоих пациентов в течение ночи наблюдались постепенно нарастающий отек лица и гриппоподобные симптомы. Опасность заключалась в том, что появление симптомов произошло через несколько часов после инъекции, что превысило необходимый срок наблюдения в клинике.

Итак, в этом отчете указывается, что после вакцинации против COVID-19 могут возникать подострые реакции гиперчувствительности на нейропротеин. Хотя точный перерыв в лечении не определен, предполагается интервал не менее 2–3 месяцев. Кроме того, тщательная информация о применении вакцины перед инъекцией, раннее осознание возможных симптомов и своевременное лечение имеют решающее значение для предотвращения перехода подострых реакций в опасные для жизни побочные эффекты. И последнее, но не менее важное: польза от вакцины превышает ее возможные опасности, и вакцинацию следует поощрять ради пациента.

Для того, чтобы связать случаи гиперчувствительности к косметологическому вмешательству с измененным вакцинацией иммунным статусом, был проведен литературный обзор Pubmed. Потенциально связанные с COVID-19 реакции описаны после маммопластики с грудными имплантами (контрактуры, боль, серомы, увеличение лимфоузлов) [10], после введения дермальных наполнителей (аналогично описанным выше), описан даже случай тяжелой гипералгезии (10 баллов по ВАШ) во время инъекции нейропротеина после заражения COVID-19, вынудивший врача остановить процедуру (рис. 4) [11].

Коллаборацией докторов Ирана в сентябре 2022 г. представлен всесторонний обзор различных аспектов связи между косметической дерматологией и COVID-19 [9]. Ими признано, что ограничения, вызванные коронавирусом, коснулись каждой специальности, и эстетическая медицина также нуждается в определенных мерах предосторожности для более безопасной практики в эпоху COVID-19. По их мнению, в рамках глобальной вакцинации (несмотря на объявление об окончании пандемии, необходимость продолжения вакцинации в будущем несомненна) все чаще будут появляться сообщения о некоторых кожных реакциях у пациентов, подвергшихся различным эстетическим процедурам, включая инъекции филлера или нейропротеина, и это требует сбора данных.

И в заключение

Необходимы дальнейшие наблюдения. Специалисты эстетической медицины отмечают, что у многих переболевших COVID-19 пациентов наблюдается гипоксический синдром — ухудшение цвета кожи, вызванное нехваткой кислорода и ухудшением циркуляции крови. Участились жалобы и на угревую сыпь, которая может быть вызвана постоянным ношением масок. Многие люди также заметили, что после перенесенного заболевания у них началось усиленное выпадение волос. В Китае зафиксировали, что на алопецию пожаловались 30% переболевших, и большинство из них — женщины. При этом каких-то точных данных о том, как COVID-19 способен влиять на рост и выпадение волос, тоже не существует.

Требуется крупное многоцентровое исследование, чтобы более подробно продемонстрировать связь косметологических вмешательств и вирусной инфекции/антител к COVID-19 и уточнить этиологию гиперчувствительности, возникающую в подобных ситуациях. До сих пор полностью не известны последствия COVID-19: заболевание до конца не изучено, а список возможных осложнений постоянно растет. И если раньше организм не реагировал на имплантаты, то теперь может повести себя непредсказуемо.

Точного прогноза пока никто не может дать. Возможно, будет рекомендовано увеличение интервала: выждать несколько месяцев после полного выздоровления от этого заболевания или вакцинации, прежде чем делать любую косметологическую процедуру. Не в последнюю очередь это связано с тем, что само заболевание вызывает нарушение свёртывающей системы крови и для профилактики тромботических осложнений пациенты принимают антикоагулянтные препараты.

Любые косметические манипуляции на этом фоне существенно увеличивают риск кровотечения. По этой причине необходимо выждать время, когда действие антикоагулятных препаратов, а также последствия самой перенесённой инфекции закончатся.

Литература

1. Кato K., Inoue E., Tanaka S., Kawamoto H . Increase in the incidence of acute inflammatory reactions to injectable fillers during COVID‐19 era. J Cosmet Dermatol. 2022; 21: 1816–1821. doi: 10.1111/jocd.14886;
2. McMahon DE., Amerson E., Rosenbach M., Lipoff JB., Moustafa D., Tyagi A., Desai SR., French LE., Lim HW., Thiers BH., Hruza GJ., Blumenthal KG., Fox LP., Freeman EE. Cutaneous reactions reported after Moderna and Pfizer COVID-19 vaccination: A registry-based study of 414 cases. J Am Acad Dermatol. - 2021 Jul; 85(1): 46–55. doi: 10.1016/ j.jaad.2021.03.092;
3. Beleznay K., Humphrey S., Carruthers J., Carruthers A. Vascular compromise from soft tissue augmentation: experience with 12 cases and recommendations for optimal outcomes. J Clin Aesthet Dermatol. 2014 Sep;7(9):37-43;
4. Bhojani-Lynch T. Late-onset inflammatory response to hyaluronic acid dermal fillers. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 Dec 22;5(12):e1532 doi: 10.1097/GOX.0000000 000001532. eCollection 2017 Dec;
5. Artzi O., Cohen JL., Dover JS., et al. Delayed inflammatory reactions to hyaluronic acid fillers: a literature review and proposed treatment algorithm. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020; 13:371-378. doi: 10.2147/CCID. S247171. eCollection 2020;
6. Baden LR., El Sahly HM., Essink B., et al. Efficacy and safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine. N Engl J Med. 2021 Feb 4;384(5):403-416. doi: 10.1056/NEJ Moa 2035389. Epub 2020 Dec 30;
7. Shome D., MD, FRCS, FACS, FAACS, MBA, Doshi K., MDS, Vadera S., MDS and Kapoor R., MD. Delayed hypersensitivity reaction to hyaluronic acid dermal filler post‐COVID‐19 viral infection. J Cosmet Dermatol. - 2021 May; 20(5): 1549–1550. doi:10.1111/jocd.14046. Epub 2021 Mar 15;
8. Aryanian Z., Ehsani A., Razavi Z., Hamzelou S., Afshar ZM., Hatami P. The COVID-19 pandemic and its impact on esthetic dermatology. J Cosmet Dermatol. - 2022 Dec; 21(12):6557-6561. doi:10.1111/jocd.15386. Epub 2022 Sep 26;
9. Restifo RJ. Corrigendum to: A Case Report of Capsular Contracture Immediately Following COVID-19 Vaccination. Aesthet Surg J Open Forum. - 2021 Dec 11;4(1):ojab041. doi: 10.1093/asjof/ojab041. eCollection 2022 Jan.
10. Akdogan N. Severe hyperalgesia and pain during botulinum toxin injection avoiding application in a patient 1 week after COVID-19 infection. J Cosmet Dermatol. - 2021 Mar;20(3):755-756. doi: 10.1111/jocd.13897. Epub 2020 Dec 19;
11. Guo X., Li T., Wang Y., Jin X. Sub-acute hypersensitive reaction to botulinum toxin type A following Covid-19 vaccination: Case report and literature review. Medicine (Baltimore). - 2021 Dec 10;100(49). doi: 10.1097/ MD.000000 0000027787.