Такие методики, как химические пилинги, различные виды лазеров, дермабразия, микронидлинг, инъекционные методики и субцизия — могут быть успешно использованы у пациентов для коррекции рубцовых изменений после акне

Автор: Аганина Валерия Андреевна

Врач-дерматолог, косметолог, сертифицированный тренер Skin Recovery

Рубцы считаются самым грозным осложнением акне и являются серьезным эстетическим недостатком. Опасность формирования рубцов заключается в том, что в отличии от папул, пустул, комедонов и узлов, которые беспокоят пациентов определенный промежуток времени, атрофические рубцы постакне могут сохраняться на всю жизнь. Вернуть кожу к исходному состоянию как было до дебюта акне невозможно [1]. Важно как можно более активно обсуждать с пациентами необходимость своевременной профилактики — лечения самого заболевания.

Морфология рубцов постакне

Рубцы разнообразны по форме, локализации и глубине. Существует три основных типа рубцов в зависимости от конкретных изменений, которые произошли в коже:

1. Гипертрофические рубцы: выпуклые рубцы, которые образуются из-за избыточного образования коллагена во время заживления тканей в месте повреждения кожи. Они, как правило, плотнее и ярче по сравнению с окружающей их кожей.
2. Нормотрофические рубцы находятся на уровне кожи, не возвышаясь и не проваливаясь в нее.
3. Атрофические рубцы: это вдавленные рубцы, которые образуются из-за дефицита коллагена во время заживления в очаге воспаления. Они могут выглядеть как ямки и часто имеют более бледный оттенок по сравнению с окружающей кожей. В свою очередь атрофические постакне рубцы делятся на три основных типа [2]:

• U-образные «box scars» (0,1-4 мм) рубцы характеризуются широкими углублениями с плоским и ровным дном, похожими на след, оставленный кубиком (отсюда и название "box scar").
• M-образные «rolling scars» (4-6 мм) рубцы имеют волнистую структуру и гладкие края, плавно переходящие из одного углубления в другое, формируя растянутую фигуру.
• Cколотые рубцы V-образные "icepick scars" (1-6 мм) это узкие, плавно углубляющиеся в кожу рубцы, которые напоминают след, оставленный острым инструментом. Они образуются из-за разрушения коллагена в результате воспалительных процессов при акне. Эти рубцы трудно поддаются лечению и как правило, остаются с пациентом на всю его жизнь. Все три типа рубцов могут одновременно наблюдаться у одного человека [3].

Каждый тип атрофических рубцов постакне требует индивидуального подхода к лечению [1], перед косметологом стоит задача разработать план терапии в соответствии с классификацией рубцов, учитывая при этом индивидуальные особенности пациента: его терпимость к болевым ощущениям, желаемую продолжительность реабилитации и возможность на какое-то время выпасть из активной социальной жизни.

Выбор метода коррекции рубцов постакне

Выбор метода коррекции явлений постакне зависит от практических навыков косметолога, его образования и оснащения рабочего помещения. Конечно, высокотехнологичная аппаратура позволяет выполнять такие эффективные процедуры как микроигольчатый RF-лифтинг или лазерная шлифовка. К сожалению, не каждый косметолог имеет возможность работать с такой техникой. В поисках достойных альтернативных решений был изучен кохрейновский систематический обзор "Interventions for acne scars" [4] для выявления наиболее эффективной процедуры. Обзор включил 24 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), в котором участвовало 789 человек с постакне рубцами. Авторы обзора отмечают, что на сегодняшний день недостаточно качественных исследований из-за плохой методологии, отсутствия стандартизированных оценок и различных исходных переменных. В данный момент не существует РКИ, позволяющих определить, какое лечение должно быть золотым стандартом: различные лазерные технологии, субцизия рубцов, введение коллагена, использование филлеров или химические пилинги.

Сравнение популярных методик коррекции постакне

Несмотря на то, что обзор не выделяет какой-то один метод вмешательства в качестве первой линии терапии рубцов у пациентов с акне, косметолог может получить информацию о сравнении дорогостоящих аппаратных методик с доступными процедурами вроде химического пилинга. На сегодняшний день недостаточно доказательств в пользу использования фракционного лазера у пациентов с явлениями постакне [4]. Тем не менее, этот подход широко применяется косметологами по всему миру. В результате исследования, которое сравнивает эффективность фракционного лазера и ТСА - содержащих химических пилингов для пациентов с проявлениями постакне, авторы пришли к заключению, что нет принципиальной разницы между результативностью этих двух методик [5].

Ознакомившись с исследованием, косметолог может смело предлагать пациентам работу комбинированными химическими пилингами как альтернативу лазерной шлифовке и быть уверенным в соответствующем результате. Пациент же более охотно соглашается на химические пилинги, в виду их лучшей переносимости и скорой реабилитации в сравнении с фракционной лазерной шлифовкой.

Химический пилинг как методика выбора при терапии пациентов с атрофическими рубцами постакне

Химический пилинг – это процедура обновления поверхностных слоев кожи, широко применяемая для омоложения и достижения здоровой сияющей кожи. Действие пилинга заключается в контролируемом повреждении, которое стимулирует обновление эпидермального и дермального слоев. Глубина повреждения зависит от концентрации кислоты, отсутствия или наличия нейтрализации, а также от времени экспозиции препарата [6].

Химические пилинги бывают поверхностные (действуют на уровне эпидермиса), срединные (достигают сосочкового слоя дермы и поверхностно-ретикулярной дермы) или глубокие (разрушают частично или полностью ретикулярную дерму вплоть до базального слоя) [7]. Поверхностные пилинги обычно используются для лечения акне и пигментных пятен постакне. Срединные и глубокие пилинги применяются для лечения рубцов. Составы, включающие гликолевую, салициловую, миндальную кислоты, используются для лечения небольших M-образных и поверхностных U-образных прямоугольных рубцов, но мало эффективны при сколотых V-образные и глубоких прямоугольных рубцах [9],[10].

Хорошо себя зарекомендовали комбинированные пилинги или сочетание химического пилинга, субцизии рубцов или микронидлинга [11]. При этом не каждый пилинг может подойти - например чрезмерное системное использование глубоких пилингов на основе фенола может спровоцировать осложнения, связанные с сердечной деятельностью [12].

Замечено, что пилинги на основе трихлоруксусной кислоты (далее TCA) чаще всего упоминаются в различных исследованиях, посвященных коррекции явлений постакне. Трихлоруксусная кислота является производным фенола. Она сравнима с ним по эффективности, но более безопасна, за счет того, что ее легче контролировать. ТСА обладает доказанной фибробластстимулирующей активностью и способствует выраженному ремоделированию матркиса дермы [13]. Уровень доказательности в устранении атрофических изменений – А [13]. При попадании на кожу TCA вызывает коагуляцию эпидермальных и дермальных белков [14]. Клинические результаты TCA - содержащих пилингов обусловлены увеличением объема коллагена, гликозаминогликанов и эластина в дермальном слое [15]. Кислота используется в различных концентрациях, начиная с 10% и до 50%. Чем выше концентрация, тем больше повреждение, а также реструктуризация и реорганизация живых тканей. TCA-пилинги с концентрацией более 30% относятся к срединными и глубоким [16]. В прошлом для лечения рубцов от акне использовали 40-60% глубокие TCA пилинги, но при этом пациенты жаловались на такие частые осложнения как рубцевание здоровых тканей и гиперпигментацию. На сегодняшний день такие высокие концентрации ТСА не рекомендованы к использованию [17].

Комбинированные пилинги, которые показывают наибольшую эффективность

Недавние исследования [18][19] заявили о целесообразности использования комбинации двух химических пилингов – 20% TCA в сочетании с раствором Джесснера, который относится к категории срединных пилингов для лечения рубцов постакне. В результате работы [18] улучшение отметили все участники, кроме одного пациента, у которого преимущественно были глубокие сколотые рубцы, плохо поддающиеся лечению. Известно, что 20% ТСА монопилинг считается достаточно мягким и не способным ремоделировать рельеф кожи [20]. Авторы исследования отмечают, что именно комбинация 20% TCA пилинга и классического раствора Джесснера показывает лучшие результаты, чем монотерапия ТСА-содержащим пилингом [19]. В сравнении с новейшими аппаратными технологиями для лечения акне и рубцов постакне, комбинированный химический пилинг более доступная методика с комфортным реабилитационным периодом.

Комбинированный пилинг Skin Revive от компа[1]нии Aesthetical – один из немногочисленных срединных пилингов доступных на территории РФ. Он уверенно показывает себя в терапии не только атрофических рубцов постакне, но и рубцовой ткани в целом, включая гипертрофические и нормотрофические рубцовые изменения.

Препарат представляет собой комбинацию пилинга Джесснера (резорцин 14%/молочная кислота 14% + салициловая кислота 14%) и 20% ТСА.

Полный состав пилинга Skin Revive:

• Резорцин
• Салициловая кислота 10%
• Трихлоруксусная кислота 20%
• Молочная кислота 10%
• Яблочная кислота 1%
• Аскорбиновая кислота 1%
• Олигопептид-4

В классическом варианте пилинга Джесснера используется 95% этанол – спирт, выполняющий роль растворителя. В составе Skin Revive он заменен на пропиленгликоль, благодаря которому пилинг проходит сквозь эпидермис равномерно. От этого процедуру становится легче контролировать. Добавленная в состав трихлоруксусная кислота выступает в роли энхансера и обеспечивает транспортную функцию за счет растворения гидролипидной мантии и нарушения целостности защитного барьера кожи [12]. Это позволяет активным компонентам пилинга, таким как салициловая кислота, проникать глубже. Последняя выступает в роли кератолитика, разрушая белковые мостики, удерживающие мертвые клетки рогового слоя, и запуская процесс эксфолиации [21].

Химический пилинг, как указано выше, запускает контролируемое повреждение кожи, за которым следует этап восстановления. Для более качественной и быстрой регенерации в формулу пилинга был введен олигопептид-4 – небольшой эндогенный пептид, который выполняет роль сигнальной молекулы. Он запускает экспрессию генов, участвующих в обновлении внеклеточного матрикса. И стимулирует процесс реструктуризации собственного коллагена. Находясь в дермальном слое, он способен увеличивать синтез коллагена (коллаген I типа превращается в коллаген III типа). Благодаря этому, пилинг имеет возможность работать с любым типом рубцовых изменений, в том числе и с атрофическими рубцами постакне.

Ход процедуры:

1 этап – кожа тщательно очищается с использованием средств для демакияжа. Возможно использование двухэтапного очищения, составы средств должны включать только мягкие ПАВ (поверхностно-активные вещества) без агрессивных компонентов.

2 этап – предпилинговая подготовка. Выполняется с помощью cыворотки PH Balance от Aesthetical. На этом этапе важно удалить участки гиперкератоза, которые могут замедлить проникновение кислот и обеспечить гомогенное проникновение пилинга. PH Balance достаточно оставить на 3-5 минут, затем смыть водой. Кожу тщательно подсушить салфеткой.

3 этап – пилинг нужно наносить жесткой синтетической кистью послойно. Рекомендованное количество слоев - 3. У каждого из них экспозиция равна трём минутам. Обычно на втором и третьем слое появляется фрост-эффект в виде белого налета. Это сигнал косметологу о том, что пилинг работает в живых слоях кожи. Фрост рекомендуется «уплотнять», нанося на него следующий слой пилинга, до формирования плотного и равномерного белого покрытия.

4 этап – нейтрализация. Для этого используется гель Neutrolize от Aesthetical, который наносится массажными движениями до полного устранения субъективных ощущений (зуд, жжение, покалывание). Состав смыть водой.

5 этап – нанесение постпроцедурного средства и spf защиты. Классический протокол подразумевает одну процедуру комбинированного химического пилинга в месяц на протяжении полугода, а затем каждые 3 месяца выполняется поддерживающая процедура. Такой подход требует от пациента дисциплины и четкого выполнения всех рекомендаций специалиста.

Клинический случай 1

Женщина, 32 года. Обратилась с жалобами на рубцы постакне в височной области и на щеках. Для коррекции выбрали пилинг Skin Revive. Была использована методика последовательного нанесения трех слоев пилинга с экспозицией каждого по 3 минуты. Процесс восстановления после процедуры занял 5 дней. На фото результаты одной процедуры (рис. 2).

Клинический случай 2

Мужчина, 43 года. Обратился с жалобами на атрофические рубцы постакне в области щек, подбородка. До этого делал процедуру лазерной шлифовки, но результатом остался недоволен. Была выполнена одна процедура пилинга Skin Revive последовательного нанесения трех слоев препарата. Результат на фото сразу после процедуры (рис. 3).

Клинический случай 3

Женщина, 34 года. Обратилась с жалобами на рубцы постакне в области щек. Для коррекции атрофических рубцов постакне было выполнено 4 процедуры с интервалами более, чем месяц. Процесс восстановления после процедуры занимал в среднем 6 дней. Сейчас пациент находится на поддерживающей терапии (рис. 4).

И в заключение

Такие методики, как химические пилинги, различные виды лазеров, дермабразия, микронидлинг, инъекционные методики и субцизия — могут быть успешно использованы у пациентов для коррекции рубцовых изменений после акне [1],[22],[12]. Различные факторы, например, глубина, тип и морфология, могут влиять на выбор лечения для каждого отдельного рубца [1]. Сочетание методик может принести больше пользы по сравнению с использованием одного метода. Так комбинированные пилинги показывают большую результативность по сравнению с монопрепаратами [4][18][19]. На сегодняшний день полностью избавиться от несовершенств рельефа после акне не позволяет ни одна современная косметологическая методика [1]. Раннее эффективное лечение акне, вероятно, является лучшей стратегией предотвращения формирования рубцов постакне [23][24].

Литература

1. Basta‐Juzbasic A. Current therapeutic approach to acne scars. Acta Dermatovenerologica Croatica 2010;18(3):171‐5.
2. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. 2007;56:651–63.
3. Levy LL, Zeichner JA. Management of acne scarring, part II: a comparative review of non‐laser‐based, minimally invasive approaches. American Journal of Clinical Dermatology 2012;13(5):331‐40.
4. Abdel Hay R, Shalaby K, Zaher H, Hafez V, Chi CC, Dimitri S, et al. Interventions for acne scars. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:Cd011946.
5. Kim HJ, Kim TG, Kwon YS, Park JM, Lee JH. Comparison of a 1,550 nm Erbium: glass fractional laser and a chemical reconstruction of skin scars (CROSS) method in the treatment of acne scars: a simultaneous split‐face trial. Lasers in Surgery and Medicine 2009;41(8):545‐9.
6. Kontochristopoulos G, Platsidaki E. Chemical peels in active acne and acne scars. Clin Dermatol 2017;35:179–82. 10.1016/j.clindermatol.2016.10.0.
7. Jackson A. Chemical peels. Facial Plast Surg 2014;30:026–34. 10.1055/s-0033-1364220.
8. Matarasso SL, Glogau RG. Chemical face peels. Dermatol Clin. 1991;9:131–150.
9. Kessler E, Flanagan K, Chia C, et al.. Comparison of alpha- and beta-hydroxy acid chemical peels in the treatment of mild to moderately severe facial acne vulgaris. Dermatol Surg 2008;34:45–51. discussion 51 10.1097/00042728- 200801000-00008.
10. Garg VK, Sinha S, Sarkar R. Glycolic acid peels versus salicylic‐mandelic acid peels in active acne vulgaris and post‐acne scarring and hyperpigmentation: a comparative study. Dermatologic Surgery 2008;35(1):59‐65. [MEDLINE:]
11. Garg S, Baveja S. Combination therapy in the management of atrophic acne scars. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery 2014;7(1):18‐23.
12. Fabbrocini G, Annunziata MC, D'Arco V, Vita V, Lodi G, Mauriello MC, et al. Acne scars: pathogenesis, classification and treatment. Dermatology Research and Practice 2010;2010:893080.
13. Landau M. Cardiac complications in deep chemical peels. Dermatologic Surgery 2007;33(2):190‐3. [MEDLINE:] [PubMed] [Google Scholar]
14. Cook K.K., Cook W.R.Jr. Chemical peel of nonfacial skin using glycolic acid gel augmented with TCA and neutralized based on visual staging. Dermatol Surg 2000; 26(11): 994-999.
15. Herbig K, Trussler AP, Khosla RK, et al. Combination Jessner’s solution and trichloroacetic acid chemical peel: technique and outcomes. Plast Reconstr Surg. 2009;124:955–964. [PubMed] [Google Scholar.
16. Coleman W.P 3rd, FutrellJ.M. The glycolic acid trichloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol. 1994; 20(1): 12.
17. Bridenstine JB, Dolezal JF. Standardizing chemical peel solution formulations to avoid mishaps. Great fluctuations in actual concentrations of trichloroacetic acid. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:813–816. [PubMed] [Google Scholar]
18. Dayan E, Rohrich RJ. Jessner's Solution with Trichloroacetic Acid Chemical Peel: Optimizing Outcomes and Safety. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 May 17;7(5):e2250. doi: 10.1097/GOX.0000000000002250. PMID: 31333972; PMCID: PMC6571353.
19. Puri N. Efficacy of Modified Jessner's Peel and 20% TCA Versus 20% TCA Peel Alone for the Treatment of Acne Scars. J Cutan Aesthet Surg. 2015 Jan-Mar;8(1):42-5. doi: 10.4103/0974-2077.155082. PMID: 25949022; PMCID: PMC4411592.
20. Brody HJ, Hailey CW. Medium-depth chemical peeling of the skin: A variation of superficial chemosurgery. J Dermatol Surg Oncol. 1986;12:1268–75.
21. Arif T. Salicylic acid as a peeling agent: a comprehensive review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:455–461.
22. Cao H, Yang G, Wang Y, Liu J P, Smith CA, Luo H, et al. Complementary therapies for acne vulgaris. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. [DOI:10.1002/14651858.CD009436.pub2]
23. Goodman GJ. Treatment of acne scarring. In: Zouboulis Christos C, Katsambas Andreas D, Kligman Albert M editor(s). Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea. Heidelberg: Springer Berlin, 2014:527‐36.
24. Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet 2012;379(9813):361‐72.