Рассмотрение метода инъекционной коллагенотерапии рубцов с примерами из клинической практики

Автор: Старкова Елена Юрьевна

Пластический хирург, председатель Европейской Школы Тредлифтинга, медицинский советник компании Beauty Expert, врач-дерматолог, врач-косметолог, тренер-методист международного класса, врач-исследователь Института инновационного развития и экспертизы в здравоохранении, член Ассоциации нитевых имплантологов, WOSIAM, RUSIAM, ISCAM, ОСЭМ, МООСБТ

В течение ХХ века и с переходом в новое тысячелетие было сделано множество попыток найти эффективный способ коррекции рубцов. Среди них определенное место занимала общая терапия: инъекции алоэ или стекловидного тела, оксигенотерапия, иммуностимуляция. Поиск оптимальных средств лечения продолжается и сегодня. Это различные виды местной медикаментозной терапии, механическая и лазерная дермабразия и химические пилинги, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. В настоящее время нет общепринятого алгоритма лечения рубцов, а неудовлетворенность врачей и пациентов результатами применения отдельных методов и существующие трудности достижения желаемого результата побуждают большинство исследователей склониться к комплексному использованию медикаментозных средств рассасывающего или регенерирующего действия вкупе с физиотерапевтическими методами. Часто наилучшие результаты получают при применении последовательной комбинации или сочетания методов.

Характеристики рубца

Зрелый кожный рубец состоит из большого количества коллагена, 80-90% которого составляют коллагены I типа, а остальное — III типа. На самом деле, 50% белка в рубцовой ткани составляет коллаген. Коллаген в рубцовой ткани расположен в виде пучков, параллельных поверхности кожи, в то время как коллаген в нормальной коже расположен в непараллельной ориентации «плетение корзины» (Рис. 1). Базальная мембрана эпидермиса, которая развивается поверх рубцовой ткани, более плоская, чем в норме, потому что она не содержит сетчатых штифтов, которые в норме проникают в дерму. Кроме того, кожный рубец не содержит кожных придатков, таких как волосяные фолликулы, сальные железы и стволовые клетки, которые обычно населяют эти структуры, также отсутствуют [6]. Механизм образования рубцов при акне сложен. Основной воспалительный процесс акне становится более выраженным у больных с рубцеванием постакне [5]. Это приводит к аберрантному ремоделированию внеклеточного матрикса (ECM) в сально-волосяных единицах кожи. Propionibacterium acnes и другие грамположительные бактерии способны увеличивать образование матриксной металлопротеиназы-2 в себоцитах и фибробластах кожи, что может способствовать нарушению деградации ВКМ [1]. Кроме того, пептидогликаны грамположительных бактерий усиливают продукцию простагландина Е2 [2]. Цветные рубцы — локальное изменение окраски — на коже встречаются чаще и часто связаны с поствоспалительной гиперпигментацией. Это может быть связано с генетикой, пигментацией и различиями в уходе за кожей [3]. Существуют различные клинические типы рубцов после угревой сыпи, то есть атрофические и гипертрофические рубцы. Атрофические рубцы могут быть далее дифференцированы на глубокие и узкие рубцы — так называемые «рубленые», более крупные «волнообразные рубцы» и «вдавленные» рубцы. Гипертрофические рубцы и келоиды акне представляют собой гипертрофические варианты [4].

«Типичным примером атрофических рубцов являются стрии. Предрасположенность кожи к образованию растяжек зависит от состояния коллагена»

В норме в коже коллагеновые структуры стабильные благодаря одинаковой ориентации фибрилл внутри каждого коллагенового слоя и достаточного количества сшивок — межмолекулярных поперечных связей. При перерастяжении кожи образуется разрыв, разрушение сетчатого слоя дермы при сохранении эпидермиса. В острой стадии, которая длится около 6-12 месяцев, стрии ярко-розового цвета, несколько приподнятые над уровнем кожи. Постепенно происходит истончение ткани, или атрофия, нарушение меланогенеза проявляется в побледнении поверхности, цвет становится бледнее окружающей кожи, стрии переходят в хроническую стадию. Гистологическая картина выглядит так же, как и у рубцов, изменяется в зависимости от срока существования. Чем старше стрии, тем меньше в их ткани сосудов и клеточных элементов, и больше фиброзного компонента клеточных элементов.

Возможности терапии рубцовых дефектов

В современной эстетической медицине при лечении рубцов и стрий используют разные методы. К сожалению, далеко не все и не всегда дают хорошие результаты. Так, применение хирургических техник зачастую бывает неоправданно, прежде всего, из-за высокой травматичности. Терапия с помощью третиноина, мезотерапевтических способов показала низкий процент эффективности и применяется преимущественно у пациентов в начальной стадии развития стрий. Использование дермабразии и ТСА демонстрирует эффективность в коррекции рубцовых деформаций на всех стадиях, однако требует достаточно длительного восстановления (до 7 дней), что вынуждает пациента отказаться от привычной социальной активности на весь этот период. Существенным недостатком является и частое образование стойкой посттравматической пигментации. В лечении стрий используется светотерапия на длине волны 308 нм эксимерными лазерами. Однако результаты в этом случае отличаются нестойкостью. В настоящее время наиболее эффективным представляется фракционный лазерный фототермолиз, ведутся исследования в отношении минимизации риска осложнений и возможности обработки любой части тела [8]. Микронидлинг или чрескожная индукция коллагена становится все более популярной процедурой коррекции атрофических рубцов. В практике имеется ряд устройств, содержащих тонкие иглы различной длины в миллиметрах, с целью создания на коже неабляционной и несливающейся колотой раны. Философия нанесения контролируемого повреждения кожи с целью стимуляции регенерации рубцовой кожи использовалась с 1995 г. Orentreich et al, когда была описана «субцизия». Авторы продемонстрировали, что вдавленные рубцы могут быть приподняты с помощью иглы, введенной и маневрирующей под рубцом.

В 1997 году была введена техника, похожая на татуировку, но без пигмента, основанная на аналогичной теоретической основе. В дальнейшем техника микронидлинга была популяризирована с использованием иглопробивного устройства в форме барабана, предлагая более практичный и быстрый способ обработки больших рубцов. Для коррекции атрофических рубцов различными авторами предлагается использовать филлеры.

Имеется множество публикаций о положительном влиянии имплантации наполнителей на основе гиалуроновой и полимолочной кислот, гидроксиапатита кальция на внешний вид рубцовых дефектов. Часто отдается предпочтение филлерам на основе коллагена. Коллагеновые наполнители представляют собой временные субстанции бычьего, свиного, конского или рекомбинантного человеческого происхождения.

«Преобладающим коллагеном является коллаген I типа, как и в дерме человека»

Для наполнителей из бычьего коллагена (Zyderm ® I и II, INAME Aesthetics, Санта-Барбара, Калифорния, США) рекомендуется проводить два внутрикожных кожных теста с интервалом в 2–4 недели из-за его аллергенного потенциала. Кожный тест не требуется для лошадиного, свиного коллагена (Evolence® ColBar LifeScience, Герцлия, Израиль) или рекомбинантного человеческого коллагена (Cosmoderm® и Cosmoplast® Allergan, Дублин, Ирландия). Коллагеновые наполнители не следует использовать у пациентов с аутоиммунными заболеваниями или гиперчувствительностью к коллагену. Увеличение мягких тканей обычно сохраняется до 6 месяцев. Использование коллагеновых наполнителей для атрофических рубцов от угревой сыпи было рекомендовано Американским обществом дерматологической хирургии в 2015 г. [7].

Нативный коллаген в лечении рубцов

Инъекционная коллагенотерапия рубцов представляет интерес, так как в основе метода лежит стимуляция синтеза в дерме собственного молодого коллагена, восстановление структуры и функции соединительной ткани, которая постепенно замещает экзогенный коллаген. В итоге образуется дермальный слой с улучшенными характеристиками. Как показывает мировой клинический опыт, при использовании коллагена возможно достижение объективно хороших результатов.

С 2022 г. на базе «Бьюти Эксперт Клиник» начато исследование по таргетному применению инъекций коллагена для коррекции атрофических и нормотрофических рубцов с использованием препарата Linerase.

В чем заложена основа действия Linerase на состояние нормотрофических и атрофических рубцов? При восстановлении препарата немедленно начинается денатурация экзогенного коллагена, что приводит к образованию трипептидов, обладающих стимулирующим действием в отношении фибробластов — архитекторов и строителей внеклеточного матрикса дермы, которые, в свою очередь, синтезируют новые коллагеновые волокна. Вместе с этим происходит активация капиллярного кровоснабжения дермы за счет увеличения количества полнокровных функционирующих капилляров, что способствует улучшению трофики кожи, стимулирует жизнедеятельность клеток базального слоя. Разрушенный экзогенный коллаген будет представлять собой «строительный материал» для новообразованной сети молодых волокон и регенерации кожи в зоне рубца.

Данный продукт представляет собой чистый 100% гетерологичный коллаген I типа, экстрагированный из ахилловых сухожилий лошадей, производимый итальянской компанией Еuroresearch (Милан, Италия). (Рис. 2: флакон, РУ). Во флаконе 100 мг стерильного коллагена. Рекомендованное для этого количества сухого вещества разведение – 5 мл физраствора на 100 мг коллагена. Полученный раствор необходимо использовать сразу после восстановления, инъецируя глубоко внутрикожно иглой 30-32G. Для реструктуризации кожи производителем Linerase рекомендуется проведение 4 сессий коллагенотерапии с интервалом 14 дней.

Описание и обсуждение клинических результатов

1. Пациентка С., 28 лет. Нормотрофические посттравматические рубцы на внутренней поверхности левого предплечья. В зоне рубцов отмечается депигментация, нарушение микрорельефа и неравномерное уплотнение кожи. Давность рубцов — 11 лет. Лечение не проводилось. Проведена коллагенотерапия Linerase: внутрикожно, методом «папулы без интервалов», по 0,5 мл раствора (разведение стандартное) на каждый рубец. Курс № 4, интервал 2 недели. После курса коллагенотерапии отмечается улучшение текстуры и внешнего вида кожных дефектов: рубцовая ткань стала более эластичной, имеет равномерную плотность по всей поверхности.

2. Пациентка Е., 31 год. Наличие striae albae на коже бедер. Стрии появились в пубертатном периоде и до настоящего времени лечению не подвергались. Проведен курс Linerase, 100 мг на сессию, в стандартном разведении, внутрикожно (техники: микропапульная и линейно-ретроградная). Интервал 2 недели, всего 4 процедуры. Результатом лечения стали улучшение тургора кожи, незначительное выравнивание рельефа при сохранении прежних размеров стрий, приближение цвета стрий к цвету окружающей кожи.

Заключение

Конечные результаты проведенного лечения пациентами и врачами оценивались в основном как хорошие и удовлетворительные. Исследование начато недавно. До того, чтобы делать выводы, еще далеко, поскольку количество пациентов относительно невелико и исходная клиническая картина (количество, ширина, глубина рубцов) очень вариабельна. Однако наблюдение показывает хорошую переносимость, безопасность и эффективность применения Linerase.

Литература

1. Сато Т., Ширане Т., Ногучи Н., Сасацу М., Ито А. Новое противоугревое действие надифлоксацина и клиндамицина, которые ингибируют выработку кожного сала, простагландина Е(2) и проматриксной металлопротеиназы-2 в себоцитах хомяка. J Дерматол. 2012 г.; 39 (9): 774–780;
2. Холланд Д.Б., Джереми А.Х.Т., Робертс С.Г., Секеран Д.К., Лейтон А.М., Канлифф В.Дж. Воспаление при рубцевании угревой сыпи: сравнение реакции на поражения у пациентов, склонных и не склонных к образованию рубцов. Бр Дж Дерматол. 2004 г.; 150 (1): 72–81;
3. Дэвис Э.С., Каллендер В.Д. Обзор акне на этнической коже: патогенез, клинические проявления и стратегии лечения. J Clin Эстет Дерматол. 2010 г.; 3 (4): 24–38. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar];
4. Fabbrocini G, Annunziata MC, D'Arco V, et al. Рубцы от угревой сыпи: патогенез, классификация и лечение. Дерматол Рес Практ. 2010 г.; 2010 : 893080. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar];
5. Янсен Т., Подда М. Терапия шрамов от угревой сыпи. J Dtsch Dermatol Ges. 2010 г.; 8 (Приложение 1): S81–S88. [PubMed] [Академия Google];
6. Клемент Д. Маршалл. Кожные рубцы: фундаментальная наука, современные методы лечении будущие направления. 2018;
7. Уве Воллина, Альберто Гольдман. Наполнители для улучшения шрамов от угревой сыпи. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015 г.; 8: 493–499;
8. Т. В. Трапезникова, Т. Н. Беленина. Возможности SMA в лечении атрофических рубцов (стрий). Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №1, стр 35-37.