Выявление опасных сосудистых локализаций в подглазничной области, для того чтобы дать рекомендации врачам, которые помогут избежать осложнений и облегчить работу в этой анатомической зоне

Автор: Деткова (Попова) Дарья Александровна 

Врач-косметолог, врач-дерматолог, дерматохирург, тренер-методист международного класса по контурной пластике и ботулинотерапии, член Ассоциации нитевых имплантологов, участник международных конгрессов и симпозиумов, научных конференций, выставок, семинаров, клинический специалист компании Beauty Expert, клинический опыт более 12 лет

Арсенал современной эстетической медицины состоит из многочисленных передовых разработок, включая практически все методики, основанные на воздействии на кожу лазеров и других источников излучения, применение ботулинического нейропротеина, контурной пластики мягких тканей, нитевого лифтинга. Благодаря открытиям в области физиологии кожи и особому вниманию к безопасности и малотравматичности процедур врачи-косметологи сделали омоложение кожи доступным для пациентов и с ограничением рисков. А многообразие препаратов и методов позволило расширить сферы применения этих методик.

В данной статье я продемонстрирую преимущества методики сочетанной коррекции орбитальной зоны с использованием трех препаратов: ботулинического нейропротеина, филлера на основе гиалуроновой кислоты и мезонитей.

Возрастные структурные изменения лица обусловлены многими факторами. В течение многих лет считалось, что основную роль в старении лица играет гравитационное смещение мягких тканей. Несомненно, это имеет значение, однако к провисанию мягких тканей приводят и такие факторы, как повреждение кожи солнечными лучами, утрата и перераспределение жира, атрофия и гипертрофия мышц, резорбция кости, наследственность. Солнечный эластоз и повреждение коллагена кожных покровов вызывают образование морщин и поверхностную дряблость кожи. Уменьшение жировой ткани в периорбитальной и скуловой областях, нижней части щек приводит к формированию западений, а уменьшение объема мягких тканей способствует провисанию кожи. Деформация слезной борозды, гиперпигментация и дряблость кожи нижнего века придают лицу утомленный вид.

Когда в периорбитальной области наблюдается дефицит жировой ткани, кожа начинает опускаться вниз, происходит ослабление связочного аппарата, образуются носослезные борозды в совокупности с визуализацией инфраорбитального жира (рис. 1). Многие пациенты предпочитают менее инвазивную косметическую коррекцию как альтернативу традиционной пластической операции. Визуализация малярных мешков является одной из наиболее распространенных, сложных и каверзных проблем для специалистов в области эстетической медицины.

Появление слезной борозды — важный признак старения периорбитальной области. Использование мягких филлеров помогает смягчить и разгладить западающие участки, что придает лицу более гармоничный и молодой вид.

Преимущества данной процедуры заключаются в том, что:

Во-первых, гиалуроновая кислота является естественным компонентом организма, поэтому риск возникновения аллергии или осложнений сведен к минимуму;

Во-вторых, при правильной дозе и соблюдении правил введения филлера он остается абсолютно незаметен и не мигрирует под кожей.

В-третьих, контурная пластика — безопасный метод коррекции носослезной борозды, и, следовательно, срок реабилитации после этой процедуры очень короток.

Филлеры на основе гиалуроновой кислоты являются популярным средством для коррекции возрастных изменений кожи. Они позволяют заполнить глубокие складки и морщины, восстановить объем и упругость кожи. Инъекции наполнителей стали обычной практикой, поскольку они являются минимально инвазивными и обеспечивают долгосрочное удовлетворение пациента. Но применение филлеров в области орбиты ограничено, их часто считают сложными для коррекции из-за непростой анатомии периорбитальной области, сопутствующих деформаций и риска осложнений (рис. 2).

Недостатком считается недолговечный результат. Однако процесс выведения филлеров — естественный и безвредный, а эффект можно продлить, если выполнять все рекомендации врача-косметолога.

В обзорной статье Woodward J. et. al. было показано, что филлеры на основе гиалуроновой кислоты безопасны и эффективны для омоложения. Представленный обзор в том числе включает анатомию периорбитальной области, этиологию, клиническую оценку. Обсуждается отбор пациентов для этой процедуры, техники инъекций, а также анализируются потенциальные нежелательные явления, такие как кровоподтеки, отек нижнего века и скуловой зоны, эмболизация сосудов. Подчеркивается важность волюмизации средней трети лица для улучшения результатов в орбитальной зоне и общего эстетического вида [1].

В некоторых случаях необязательно вводить филлер в подглазничную область. Практика показывает, что при контурной пластике скул носослезная борозда также подтягивается. Таким образом, одной процедурой контурной пластики скул можно решить сразу две проблемы. Следует учитывать высокий риск повреждения артерии слезной борозды из-за обильного кровоснабжения в этой области. Такие осложнения, как артериальная эмболия и окклюзия, могут возникнуть даже у опытных врачей, особенно при работе в зонах высокого риска.

Целью исследования [2] было выявление опасных сосудистых локализаций в подглазничной области, для того чтобы дать рекомендации врачам, которые помогут избежать осложнений и облегчить работу в этой анатомической зоне. Было обнаружено, что артерия, расположенная ближе всего к нижнему краю (ТТ1) и уровню середины зрачка (ТТ2) слезной борозды, является пальпебральной ветвью подглазничной артерии. Кроме того, вдоль слезной борозды в 0,5 мм от медиального угла глазной щели (ТТ3) была идентифицирована угловая артерия, которая оказалась ветвью глазной артерии. Артерия на ТТ1 и ТТ2 располагалась под большой скуловой мышцей и круговой мышцей глаза. Расстояния от ТТ1 до артерии измеряли следующим образом: латерально – 2,79 ± 1,08 мм по оси x; и снизу 2,88 ± 1,57 мм по оси у. Для ТТ2 артерия располагалась нижнемедиально от ориентира на расстоянии 4,65 ± 1,83 мм по оси x и 7,13 ± 3,99 мм по оси y. Однако расстояние по оси x при ТТ3 располагалось медиально и составляло 4,00 ± 2,37 мм (рис. 3).

Hufschmit K. et. al. [3] выявили, что подглазничная артерия и ее ветви располагались в общих инъекционных зонах и анастомозировали с надблоковой артерией, дорсальной носовой артерией и угловой артерией через носовую ветвь подглазничной артерии.

На основании вышеописанного можно выделить две опасные зоны (рис. 4). Инъекции могут быть рискованными при их проведении слишком поверхностно в области средней трети щеки, а также в надкостничном слое при коррекции слезной борозды из-за очевидной возможности ретроградной эмболии.

Подглазничная артерия может быть вовлечена в анатомический механизм артериальной окклюзии, последующей слепоты и инсульта связанных соседних артерий. Основываясь на результатах этого исследования, инъекции в слой надкостницы при коррекции слезной борозды и выше надкостницы на скуловой дуге производить не рекомендуется.

Сочетанная коррекция эстетических дефектов в зоне орбиты с использованием мезонитей и филлеров на основе гиалуроновой кислоты позволяет достичь комплексного эффекта. Мезонити способствуют подтяжке и укреплению мягких тканей, что позволяет достичь более естественного и долгосрочного результата, улучшая контур и текстуру кожи в деликатной зоне.

Мезонити – это биосовместимые и биоразлагаемые нити из PDO (полидиоксанона), которые вводятся под кожу для стимуляции синтеза коллагена и улучшения тонуса и эластичности кожи. Выполняя роль шаблона для привлечения регенеративных факторов, а также для миграции и пролиферации клеток, мезонити также способствуют подтяжке и укреплению мягких тканей, что может значительно улучшить «эстетику взгляда», а техника поверхностного расположения нитевого агента позволит уменьшить визуализацию малярного возвышения.

В исследовании Khan G. et. al. [4], направленного на оценку результата эффективности применения нитей из полидиоксанона для омоложения нижних век у 30 пациентов, результаты оценивались субъективно, исходя из степени удовлетворенности пациентов, и объективно при оценке снимков до и после манипуляции. В соответствии с полученными в исследовании результатами авторами было сделано утверждение, что применение нитей PDO в составе нитевой подтяжки для омоложения возрастных изменений нижних век представляется эффективным и безопасным. Это исследование показало, что введение нитей PDO может быть полезным дополнительным и малоинвазивным инструментом для омоложения кожи век.

Для полноценной реализации мультикомплексного подхода нужно учитывать, что особую роль играет и гиперспазм круговой мышцы глаза, что в свою очередь, приводит к статическим заломам в латеральной части глаза, опущению брови и пастозности в области глаз. Это является обоснованием для проведения процедуры ботулинотерапии.

Клинический случай

Пациентка Л., 47 лет, обратилась в клинику с жалобами на неудовлетворительный внешний вид лица, а именно, в первую очередь предъявляла жалобы на усталый взгляд, выраженность носослезных морщин, «мешки» под глазами, дряблость кожи.

Косметологический анамнез: ранее проходила курс мезотерапии, биоревитализации. Результатом осталась довольна, но проблемные участки не скорректировались. Пластическая операция отвергается по личным соображениям пациентки.

Объективный статус: без особенностей.

Локальный статус: кожные покровы тонкие, обычной окраски, сухие на ощупь. Статические и динамические морщины верхней трети лица, углубление пальпебромалярной борозды, визуализирован инфраорбитальный жировой пакет, уплощение скуловой зоны в средней трети лица. Гравитационный птоз II степени, II инволютивный тип старения (рис. 5).

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Диагноз: другие атрофические изменения кожи L90.8.

Косметологическая и комплексная коррекция. Протокол процедуры

На первом этапе планируется проведение ботулинотерапии, контурная пластика средней трети лица, носослезной борозды. Затем, через 14 дней, выполнена процедура нитевого армирования при помощи нитей Lead Fine Lift Basic.

Протокол ботулинической терапии.

Использован препарат Релатокс 50 ЕД в разведении 1 мл физиологического раствора 0.9%. После предварительной обработки кожи антисептическим раствором хлоргекидина биглюконата 0.05%, согласно инструкции [5] выполнены инъекции:

M. orbicularis oculi (pars orbitalis) — 2 вкола по 2 ЕД, суммарно 8 ЕД. Произведена вторичная обработка антисептическим раствором.

Выбор филлера.

Для дальнейшей коррекции был использован филлер на основе гиалуроновой кислоты производства американской компании NovaCutis, принадлещий последнему поколению дермальных наполнителей. В данном случае выбор был сделан в пользу LIQUIDIMPLANT Labium, так как этот филлер предназначен для коррекции различных деликатных зон, в том числе для аугментации губ, формообразования лба, области висков, для наполнения морщин средней глубины, периорбитальной зоны. Дополнительно был использован филлер LIQUIDIMPLANT Subcutis, обеспечивающий волюметрический эффект в местах дефицита объемов, в том числе для коррекции скуловой дуги [6].

Протокол процедуры коррекции скуловой зоны.

Подписание информационных бумаг, согласия на проведение процедуры.

Фотодокументирование.

После предварительной обработки кожи антисептическим раствором хлоргекидина биглюконата 0.05% нанесена разметка антисептическим карандашом и произведено согласование предварительного результата с пациенткой. Введение филлера на основе гиалуроновой кислоты LIQUIDIMPLANT Subcutis начинается с якорной инъекционной точки, расположенной на скуловой кости (арке скуловой кости), в виде болюса 0.2 мл с аспирационным тестом. Массируя после введения и распределяя препарат в данной зоне, продолжаем коррекцию в остальных близлежащих точках латерально и медиально, отступая по 1 см соответственно, с аспирационным тестом до получения необходимого эстетического эффекта «высокой» скулы, избегая гиперкоррекцию (рис. 6).

Выполнен легкий скульптурирующий массаж, произведена повторная антисептическая обработка инъецируемой зоны.

Коррекция носослезной борозды является одной из самых сложных процедур в омоложении лица, которая требует комплексного подхода для устранения различных возрастных изменений, имеющих место в этой зоне.

Нанесена предварительная разметка, которая позволяет найти один из наименее опасных способов доступа канюли при выполнении коррекции (рис. 7).

«Именно поэтому манипуляция должна проводиться только хорошо подготовленными и опытными врачами, обладающими глубокими знаниями анатомии с использованием безопасных точек инъецирования»

Протокол процедуры коррекции периорбитальной зоны при помощи филлера.

Подписание информационных бумаг, согласия на проведение процедуры.

Фотодокументирование.

После предварительной обработки кожи антисептическим раствором хлоргекидина биглюконата  0.05% нанесена разметка и произведено согласование предварительного результата с пациенткой. Через первичный прокол троакаром 27G введена канюля 27Gх50 mm, проходящая в слое выше SMAS в сторону внутреннего угла глаза и на обратном ретроградном выходе канюли выкладываем равномерно препарат LIQUIDIMPLANT Labium в количестве 0.3 мл на каждый ход по длине углубления морщины до полного выравнивания борозды. Затем, изменяя ход канюли, через первичный прокол в сторону латерального угла глаза, двигаясь в слое под SMAS выкладываем болюсы по 0.2 мл до плавного удовлетворительного перехода к медиальной области глазницы. После восполнения утраченного объема производим извлечение канюли, легкий массаж обрабатываемой зоны и повторную антисептическую обработку. Тейпируем корректируемую зону.

Протокол процедуры коррекции периорбитальной зоны при помощи мезонитей.

Подписание информационных бумаг, согласия на проведение процедуры.

Фотодокументирование.

После предварительной обработки кожи антисептическим раствором хлоргекидина биглюконата 0.05% нанесена разметка и произведено согласование предварительного результата с пациенткой. Перед инъекциями наносится местный анестетикАкриол-про с экспозицией в 15 минут, затем кожу век тщательно обрабатываем водным раствором хлоргексидина биглюконата 0.05%. Линейные нити Lead Fine Lift Basic 31Gх30 mm имплантируем в технике х-cross строго в подкожно-жировой клетчатке, предварительно придав лифтинговое положение тканям в точке образования малярного мешка и инфраорбитального жира. Повторно обрабатываем антисептическим раствором. Тейпируем данную зону с нанесением ангиопротектора [7].

Данная методика заявляет себя как альтернатива хирургическому вмешательству и лишена длительного реабилитационного периода, наличия рубцов, носит обратимый эффект, а процедура занимает относительно небольшое время. Пациентка осталась довольна результатом, который гарантировано сохранится на протяжении 12-18 месяцев.

И в заключение

Сочетанная коррекция анатомически сложной и опасной зоны с применением ботулинического нейпротеина, мезонитей и филлеров на основе гиалуроновой кислоты в руках опытного врача-косметолога, является эффективным и безопасным методом улучшения внешнего вида пациента. Этот подход позволяет достичь гармоничного и «свежего» взгляда, путем стимуляции синтеза коллагена, подтяжки тканей и заполнения объемных дефектов.

Литература

1. Woodward J., Cox SE., Kato K., Urdiales-Galvez F., Boyd Ch., Ashourian N. Infraorbital Hollow Rejuvenation: Considerations, Complications, and the Contributions of Midface Volumization. Aesthet Surg J Open Forum. 2023; 5: ojad016. Published online 2023 Feb 17. doi: 1093/asjof/ojad016;
2. Jitaree B., Phumyoo T., Uruwan S., Sawatwong W., McCormick L., Tansatit T. The Feasibility Determination of Risky Severe Complications of Arterial Vasculature Regarding the Filler Injection Sites at the Tear Trough. Plast Reconstr Surg. 2018 Nov; 142(5):1153-1163. doi: 10.1097/ PRS.0000 000000004893;
3. Hufschmidt K., Bronsard N., Foissac R., Baqué P., Balaguer T., Chignon-Sicard B., Santini J., Camuzard O. The infraorbital artery: Clinical relevance in esthetic medicine and identification of danger zones of the midface. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2019 Jan; 72(1):131-136. Published 2018 Sep 26. doi: 10.1016/j.bjps.2018.09.010;
4. Khan G., Kim BJ., Kim DG., Park E. Retrospective study of the absorbable braided polydioxanone threads' usefulness in the aged lower eyelids' rejuvenation. J Cosmet Dermatol. 2022 Nov; 21(11):5952-5956. Published 2022 Aug 8. doi: 10.1111/jocd.15257;
5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата РЕЛАТОКС®. Токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.botulin.ru/ upload/Релатокс инструкция.pdf;
6. LIQUIDIMPLANT® медицинское изделие на основе стерильного геля высокомолекулярной гиалуроновой кислоты (Г.К.), полученной путем бактериальной ферментации. Инструкция по применению;
7. Попова Д. А. Методическое пособие по имплантации нитей Lead Fine Lift. 2023.